V listopadu roku 2014 se konal v Paříži mítink evropských expertů v kardiovaskulárních (KV) onemocněních a lipidech, na kterém se diskutoval závažný problém preventivní kardiologie – reziduální vaskulární riziko dané aterogenní dyslipidemií (AD), tj. zvýšenými triglyceridy a sníženým HDL-cholesterolem. Experti přijali na základě diskuse konsenzus o vlivu AD na KV riziko a o dosud existujících důkazech o snížení KV rizika kombinovanou léčbou staninem a fenofibrátem. Aterogenní dyslpidemie by měla být sekundárním cílem léčby dyslipidemií, protože se podílí na makrovaskulárním i mikrovaskulárním reziduálním riziku. Sekundárním cílem léčby je non-HDL-cholesterol jako nejlevnější a nejdostupnější marker reziduálního vaskulárního rizika. Kombinovaná terapie statinem a fibrátem je bezpečná, dobře tolerovaná, snižuje aterogenitu plazmy a výskyt KV příhod u pacientů s AD a vysokým KV rizikem, diabetem 2. typu nebo metabolickým syndromem. Klíčová slova: aterogenní dyslipidemie – fenofibrát – kardiovaskulární riziko – kombinovaná terapie – statiny – triglyceridy, A meeting of European experts in cardiovascular (CV) disease and lipids was convened in Paris, November 2014, where an important problem of preventive cardiology – residual vascular risk done by atherogenic dyslipidemia (AD) – was discussed. On the basis of discussion have the experts summarised a consensus concerning AD, its CV risk and up to date evidence of combined therapy with statin and fenofibrate on CV risk. Atherogenic dyslipidemia should be the secondary aim of dyslipidemia treatment, because it is a reason of residual vascular risk. Non-HDL-cholesterol should be the secondary target of AD treatment, which is a most unexpensive and easiest marker of residual vascular risk. Combined therapy with statin and fenofibrate is safe, well tolerated and reduces plasma atherogenity and CV events in patients with AD and high CV risk, type 2 diabetes or metabolic syndrome. Key words: atherogenic dyslipidemia – cardiovascular risk – combined therapy – fenofibrate – statins – triglycerides, and Hana Rosolová
Pankreatoduodenektomie (PD) je výkonem volby v léčbě resekabilních periampulárních a pankreatických karcinomů a u některých pacientů s chronickou pankreatitidou. PD je jedním z nejnáročnějších GI/ HPB chirurgických výkonů, který zahrnuje resekci několika orgánů a rekonstrukci s několika anastomózami. Přestože mortalita se snížila na méně než 5 %, morbidita je neustále vysoká. Pacienti podstupující PD jsou většinou starší s přidruženými komorbiditami– všeobecné komplikace po takto náročném výkonu, např. ranné, hrudní, kardiální a venózní trombembolické jsou časté. Hlavní peroperační morbiditou PD je krvácení, které může být z vícero míst, jako například z lůžka žlučníku, choledochálních žil, gastrokolického trunku, pankreatoduodenálních žil, jejunálních žil, uncinátních žil a z resekované plochy pankreatu. Při preparaci ductus choledochus může dojít k poranění aberantní arteria hepatica dextra (z arteria mesenterica superior). Pankreatický únik je definován jako přítomnost tekutiny bohaté na amylázu (>3x sérová amyláza) ve drénech po dobu delší než 3 dny. Rozděluje se na typy A (bez klinického dopadu), B (perzistující, infikovaná) a C (systémová sepse, reoperace). Vyšetřením volby je počítačová tomografie; lokalizovaná kolekce se může perkutánně zadrénovat. Velký únik si vyžaduje revizi s provedením laváže a drenáže; neměla by se pokoušet korekce či předělání anastomózy. Měkký pankreas a nedilatovaný vývod jsou dva nejdůležitější rizikové faktory pro únik z pankreatické anastomózy; role oktreotidu v prevenci úniku je diskutabilní. Předoperační drenáž žlučových cest použitím endoskopicky zavedeného stentu může snížit krvácivé komplikace regulací koagulopatie, ale zvyšuje riziko infekčních komplikací. Pooperační krvácení může být časné nebo pozdní a intraluminální nebo intraabdominální. Časné intraabdominální krvácení má chirurgickou příčinu – buď jde o uvolněnou ligaturu např. z gastroduodenální arterie, nebo jedné z žil, nebo pankreatoduodenálního lůžka; měla by se provést revize a ošetření krvácení pokud je závažné. Časné intraluminální krvácení bývá z jedné z anastomóz- nejčastěji pankreatické. UGIE vylučuje krvácení z gastroduodenální anastomózy (pokud se vyskytne, lze řešit endoskopicky). Krvácení z pankreatického pahýlu se řeší reoperací − snesením přední vrstvy anastomózy nebo provedením jejunotomie. Pozdní intraabdominální krvácení bývá z pseudoaneuryzmatu tepny, obvykle gastroduodenální, způsobeného erozí abscesem sekundárně z úniku; léčbou volby je angioembolizace. Pozdní intraluminální krvácení bývá způsobené stresovým vředem při systémové sepsi, většinou sekundárně po úniku a intraabdominální sepsi. Opožděné vyprazdňování žaludku a akutní pankreatitida jsou dalšími častými komplikacemi. Reoperace po PD jsou četné, nejčastější příčinou je krvácení, poté únik; mortalita po revizi je vysoká. Mezi dlouhodobé komplikace patří stenóza anastomózy (PJ/ HJ), endokrinní a exokrinní nedostatečnost, neschopnost přibrat na váze a špatná kvalita života. Klíčová slova: pankreatoduodenektomie – komplikace, Pancreato-duodenectomy (PD) is the procedure of choice for management of resectable periampullary and pancreatic cancers and some patients with chronic pancreatitis. PD is one of the most major GI/ HPB surgical procedures performed involving resection of multiple organs and reconstruction with multiple anastomoses. While mortality of PD has been brought down to less than 5% morbidity still remains high. Patients undergoing PD are usually elderly with comorbidities – general complications of a major operation e.g. wound, chest, cardiac and venous thrombo-embolism, are common. The major intra-operative morbidity of PD is bleeding which can be from multiple sites viz. gall bladder bed, choledochal veins, gastro-colic trunk, pancreato-duodenal veins, jejunal veins, uncinate veins and cut surface of pancreas. An aberrant right hepatic artery (from the superior mesenteric artery) can be injured while dissecting the common bile duct. Pancreatic leak is defined as presence of amylase rich (>3x serum amylase) fluid in drain beyond 3 days. It is graded as A (no clinical impact), B (persists, infected) or C (systemic sepsis, reoperation). Investigation of choice is computed tomography; a localized collection can be drained percutaneously. Major leak requires reexploration at which lavage and drainage should be performed; no attempt should be made to repair or redo the anastomosis. Soft pancreas and undilated duct are the two most important risk factors for pancreatic anastomotic leak; role of octreotide to prevent the leak is debatable. Preoperative biliary drainage in the form of endoscopic stenting may reduce bleeding complications by controlling coagulopathy but increases the risk of infective complications. Postoperative bleed can be early or delayed and intra-luminal or intra-abdominal. Early intra-abdominal bleed is surgical – either a slipped ligature e.g. of the gastro-duodenal artery or one of the veins or from the pancreato-duodenal bed; reexploration should be done to control it if it is severe. Early intra-luminal bleed is from one of the anastomoses – commonest being the pancreatic. UGIE rules out bleed from the gastro/duodenal anastomosis (which if present, can be controlled endoscopically). Control of pancreatic stump bleed requires reoperation - taking down anterior layer of the anastomosis or a jejunotomy. Delayed intra-abdominal bleed is from a pseudo-aneurysm of an artery, usually gastro-duodenal caused by erosion by an abscess secondary to a leak; treatment of choice is angio-embolization. Delayed intra-luminal bleed is because of stress ulcers caused by systemic sepsis usually secondary to a leak and intra-abdominal sepsis. Other common complications include delayed gastric emptying and acute pancreatitis. Reoperations after PD are frequent – commonest cause is bleed, followed by leak; mortality of reexploration is high. Long term complications include anastomotic (PJ/ HJ) stricture, endocrine and exocrine insufficiency and inability to regain weight and poor quality of life. Key words: pancreato-duodenectomy − complications, and V. K. Kapoor
Crohn's disease is a chronic immune-mediated intestinal inflammation targeted against a yet incompletely defined subset of commensal gut microbiota and occurs on the background of a genetic predisposition under the influence of environmental factors. Genome-wide association studies have identified about 70 genetic risk loci associated with Crohn's disease. The greatest risk for Crohn's disease represent polymorphisms affecting the CARD15 gene encoding nucleotide-binding oligomerization domain 2 (NOD2) which is an intracellular sensor for muramyl dipeptide, a peptidoglycan constituent of bacterial cell wall. The accumulated evidence suggests that gut microbiota represent an essential, perhaps a central factor in the induction and maintaining of Crohn's disease where dysregulation of normal co-evolved homeostatic relationships between intestinal microbiota and host mucosal immune system leads to intestinal inflammation. Taken together, these findings identify Crohn's disease as a syndrome of overlapping phenotypes that involves variable influences of genetic and environmental factors. A deeper understanding of different genetic abnormalities underlying Crohn's disease together with the identification of beneficial and harmful components of gut microbiota and their interactions are essential conditions for the categorization of Crohn's disease patients, which enable us to design more effective, preferably causative, individually tailored therapy. and L. Hrnčířová, J. Krejsek, I. Šplíchal, T. Hrnčíř
Přehledná prezentace popisuje hlavní indikace užití CT pro zobrazení srdce., Review article describes main indications for cardiac CT., Jiří Weichet, Hana Malíková, Jan Balák, and Literatura 6
Ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov je potrebné prakticky vo všetkých vedných odboroch zdravotníctva, nevynímajúc verejné zdravotníctvo. Na zabezpečenie kontinuity ďalšieho vzdelávania bolo potrebné stanoviť podmienky pre ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov v špecializačných odboroch v oblasti verejného zdravotníctva. Vzhľadom na danú skutočnosť bolo nevyhnutné pristúpiť k vypracovaniu a následnému schváleniu právnych predpisov a ďalších dokumentov týkajúcich sa ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov. Tieto právne predpisy a ďalšie dokumenty sa počas rokov postupne dopĺňali a novelizovali. Ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov na Slovensku v súčasnosti upravuje Nariadenie vlády SR č. 296/2010 Z. z. o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania, spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností s účinnosťou od 1. júla 2010 a odborne a metodicky ho riadi Ministerstvo zdravotníctva SR. Toto vzdelávanie zahŕňa špecializačné štúdium, prípravu na výkon práce v zdravotníctve a sústavné vzdelávanie., Ongoing education of health professionals is needed in all health disciplines, including public health. To ensure continuity of further education in health professionals it was necessary to establish several conditions for the further education of health professionals in specialized areas of public health. In view of all that, it was necessary to elaborate and approve legislation and other documents relating to the continuing education of health professionals. That legislation and other documents have been complemented and revised over the years. Currently, further education of health professionals in Slovakia is governed by Government Regulation No. 296/2010 Coll. on professional competence to perform the medical profession, on the method of further education of health professionals, on the system of specialized disciplines and on the system of certifited work activities with effectiveness from 1 July 2010, and is professionally and methodically managed by the Ministry of Health. This additional training in the field of public health includes specialization studies, preparation for work in health care and continuing education., Daniela Mihinová, Mário Ležovič, Jana Babjaková, Andrej Kováč Jana Boledovičová, and Literatura 10
Denosumab is a human monoclonal antibody representing a novel therapy of osteoporosis. Contrary to always other antiosteoporotic drugs, it is not contraindicated in advanced chronic kidney disease, as its pharmacokinetic does not differ from patients with normal kidney function. However, published case reports in chronic kidney disease (CKD) patients stopped the therapy after single dose because of hypocalcemia. We present a case of successful treatment of osteoporosis in a young hemodialysis patient with repeated denosumab doses. and Sylvie Dusilová Sulková, Jiří Horáček, Roman Šafránek, Petr Gorun, Ondřej Viklický, Vladimír Palička
Diabetes mellitus a karcinom pankreatu vytvářejí oboustranný vztah, přičemž jedno primární onemocnění může ovlivnit rozvoj druhého. V přehledu jsou uvedeny patogenetické mechanizmy, které se podílejí na jejich vzájemném působení. Časná diagnostika je cestou ke zlepšení prognózy pacientů s maligním nádorem. Léčba diabetu antidiabetiky poskytuje rozdílná rizika rozvoje karcinomu pankreatu, ale mnoho poznatků stále ještě chybí., Diabetes mellitus and pancreatic cancer establish both-side relationship, one disease may have influence a development of the other. Pathogenic mechanisms sharing their relationship are overviewed. Early diagnosis may contribute to better prognosis of the patients with malign tumor. The treatment by antidiabetic drugs offer to diabetic patients different risks of pancreatic cancer but lots of data are still lacking., and Jan Škrha, Pavel Škrha, Přemysl Frič
Článek je věnován jedné z mikrovaskulárních komplikací diabetu – diabetické polyneuropatii. Zabývá se jí komplexně od příčin, přes výskyt, její klasifikaci, možností diagnostiky, rizika, která pro své nositele představuje, až po možnosti terapie., The paper deals with one of microvascular complications of diabetes - diabetic polyneuropathy. It is discussed comprehensively from its causes, incidence, its classification and diagnostic possibilities to the risks it entails for patients and therapeutic possibilities., and Jindřich Olšovský
Dna je zánětlivé, metabolicky podmíněné onemocnění indukované krystaly. Prevalence dny stále vzrůstá. V klinické praxi je často špatně diagnostikována a terapie především akutního záchvatu není adekvátní. V první části publikace jsou rozebírány diagnostické možnosti dnavé artritidy. Především je zdůrazněna výhodnost analýzy synoviálního výpotku a přímého průkazu krystalů v polarizačním mikroskopu. Při nedostupnosti materiálu na krystalografickou analýzu je nutné použít kombinaci klinických kritérií tak, jak např. uvádí ve svých doporučeních Evropská liga proti revmatizmu (EULAR). V druhé části je rozebírána terapie dny, která je rozdělena na období asymptomatické hyperurikemie, akutního dnavého záchvatu, interkritického období a chronické tofózní dny. Asymptomatickou hyperurikemii léčíme pouze při opakovaně vyšších urikemiích než 540 ?mol/l nebo při přítomnosti dalších rizikových faktorů a komorbidit. Pro léčbu akutního dnavého záchvatu je důležitější včasné zahájení léčby než výběr preparátu. Alternativou jsou NSA, kolchicin nebo glukokortikoidy. Nově registrovaným lékem pro léčbu refrakterního akutního zánětu je inhibitor IL1 kanakinumab. Při léčbě hyperurikemie se uplatňují režimová opatření, dietní opatření, abstinence a hypourikemická léčba. K dispozici jsou inhibitory xantinoxidázy alopurinol a febuxostat, který je vhodnější u pacientů se středně závažnou renální insuficiencí. Novým lékem pro léčbu těžké refrakterní tofózní dny je peglotikáza. Klíčové slova: dnavá artritida – kolchicin – nesteroidní antirevmatika, Gout is an inflammatory, metabolically conditioned crystal-induced disease. Prevalence of gout is on the increase. In clinical practice it is frequently wrongly diagnosed and the therapy of acute attacks in particular is not adequate. The first part of the publication discusses diagnostic possibilities of gouty arthritis. First of all the advantage of the analysis of synovial exudate and of direct evidence of crystals in the polarization microscope is emphasized. If the material for crystallographic analysis is not available, it is necessary to use a combination of clinical criteria as specified e.g. in the recommendations of the European League Against Rheumatism (EULAR). The second part focuses on the therapy of gout which is divided into the periods of asymptomatic hyperuricemia, acute gouty attack, intercritical and chronic tophaceous gout. Asymptomatic hyperuricemia is only treated when uricemia greater than 540 ?mol/l occur repeatedly, or when other risk factors and comorbidities are present. In the treatment of acute gouty attack its early start is more important than the choice of a preparation. Alternatives are NSA, colchicine or glucocorticoids. A newly registered medicine for the treatment of refractory acute inflammation is the IL-1 inhibitor canakinumab. The treatment of hyperuricemia involves regimen and diet measures, abstinence and hypouricemic therapy. Available are the xanthine oxidase inhibitors, allopurinol and febuxostat; the latter is better suited for patients with moderate renal insufficiency. A new medicine for the treatment of severe refractory tophaceous gout is pegloticase., and Karel Pavelka
Nádory měkkých tkání jsou rozsáhlou a značně heterogenní skupinou onemocnění vyžadující multimodalitní diagnostický přístup. Magnetická rezonance se stala díky vysoké senzitivitě a kontrastnímu rozlišení nejefektivnější metodou při jejich detekci a lokálním stagingu. Její možnosti při stanovení histologického typu nádoru a často i při rozhodnutí, zda je leze benigní či maligní jsou značně omezené. Z tohoto důvodu musí být až na výjimky kombinována s histologickým vyšetřením, které je rovněž nezbytné pro kompletní staging. Článek se zabývá technikou vyšetřování nádorů měkkých tkání pomocí magnetické rezonance a využitím metody při stagingu a diferenciální diagnóze. Krátce jsou zmíněny i možnosti dalších zobrazovacích modalit., Soft tissue tumors are large and heterogenous group of diseases requiring multimodality diagnostic approach. Magnetic resonance is, thanks to its high sensitivity and contrast resolution, the most effective method for their detection and local staging. Its possibilities in determining the histological type of tumor and in the decision whether the lesion is benign or malignant are quite limited. For this reason it MRI must be, with few exceptions, combined with histological examination, which is also necessary for complete staging. This article deals with MRI examination technique and the use of this method for staging and differential diagnosis. The possibilities of other imaging modalities are also briefly mentioned., Hynek Mírka, Jiří Ferda, Jan Kastner, Boris Kreuzberg, Tomáš Pavelka, Michal Michal, and Literatura