Diabetes mellitus 2. typu léčíme dnes postupným přidáváním antidiabetik od monoterapie k dvojkombinacím, trojkombinacím i vícekombinacím léků. Metformin zůstává zatím lékem první volby, pokud je snášen a pokud není kontraindikován. V dalším kroku máme širokou možnost volby nejméně 5 skupin léků. Nové algoritmy používané ve Spojených státech zavádějí určitou preferenci inkretinové léčby (gliptiny a inkretinová analoga) a nové skupiny gliflozinů před tradičními postupy. Indikaci antidiabetik tak čekají v nejbližších letech buď velké změny nebo minimálně diskuse o preferenci jednotlivých lékových skupin včetně skupin v diabetologii nových. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu – gliptiny – glifloziny – inkretinová léčba – metformin – perorální antidiabetika, Today we treat Type 2 diabetes mellitus by gradually adding antidiabetics from monotherapy to double, triple and multi combinations of medicines. Metformin still remains the first-line medicine, if well tolerated and not contraindicated. In the next step, we have a wide choice of 5 groups of medicines at least. The new algorithms used in the U.S.A. introduce some degree of preference for the incretin therapy (gliptins and incretin analogues) and the new groups of gliflozins over the standard treatments. In the near future, the indication of antidiabetics is therefore about to undergo big changes or at least a discussion about the preferences of the individual groups of medicines including those new to diabetology. <p align="">Key words: gliflozins – gliptins – incretin therapy – metformin – oral antidiabetics – type 2 diabetes mellitus, and Štěpán Svačina
Klasickým důsledkem léčby antidiabetiky včetně inzuiínu byl vzestup hmotnosti, který prohlubuje inzulinovou rezistenci a vede k dalšímu zvyšování dávek léků. Tak vzniká nepříjemný cyklus. Jeho prvním prolomením bylo podání antidiabetik váhově neutrálních. Další možností bylo podání antiobezitik, kterých však dnes není mnoho k dispozici. Ve Spojených státech jsou však již 2 roky užívána nová antiobezitika. Nejvýznamnější změnou v léčbě obézních diabetiků 2. typu je podání antidiabetik, která snižují hmotnost. To jsou již několik let inkretinová analoga, u nichž je nepříjemné injekční podání. Aplikace se však zjednodušuje a přechází se na preparáty aplikované v delším časovém intervalu. Ještě větší změnou v léčbě je podání gliflozinů, z nichž první dva dapagliflozin a empagliflozin přicházejí nyní téměř současně do České republiky. Tato skupina léků má velmi komplexní metabolický efekt a především výrazně redukuje hmotnost, a to dokonce i u pacientů léčených inzulinem. V letošním roce se tak možnosti léčby obézních diabetiků 2. typu výrazně rozšířily. Klíčová slova: antiobezitika – diabetes mellitus 2. typu – glifloziny – inkretinová analoga, Classical consequence of treatment with anti-diabetic agents, including insulin, is weight gain which enhances insulin resistance and leads to a further increase in drug dose. This creates an unwanted cycle. Administration of weight neutral anti-diabetic drugs has broken this scenario. Another option is to use anti-obesity agents, but actually many of them are not available. However, in the United States, two new drugs have been used in past two years. The most important change in the treatment of obese type 2 diabetes patients is administration of anti-diabetic agents that reduce weight. These agents are well-known incretin analogs characterized by their unpleasant injecting administration. However, application becomes easier and the drugs are administered for the866 longer time period. Even greater change in treatment is administration of gliflozins. Dapagliflozin and empagliflozin enter almost simultaneously to the Czech Republic. The new class of drugs has very complex metabolic effect and in particular significantly reduces the weight even in patients treated with insulin. The treatment options have significantly expanded for obese type 2 diabetes patient in course of this year. Key words: anti-obesity agents – gliflozins – incretin analogs – type 2 diabetes, and Štěpán Svačina
Maskovaná hypertenze je poměrně častá u nemocných s diabetes mellitus. Vede k orgánovým změnám podobně jako setrvalá hypertenze a je spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, které lze snížit účinnou léčbou. U diabetes mellitus 2. typu je setrvalá hypertenze přítomna u 70 % nemocných. Při její léčbě může být imitován obraz maskované hypertenze (normalizovaný tlak v ambulanci lékaře, ale zvýšené hodnoty mimo ni). Tento nález se u diabetes mellitus 2. typu vyskytuje u 35–60 % nemocných a je asociován s významností orgánových změn. Význam tohoto nálezu je diskutován., “Hypertension in disguise” is quite frequent in the patients with diabetes mellitus. It leads to organ damage similarly as persistent hypertension and it is associated with an increased cardiovascular risk which can be reduced through effective treatment. Persistent hypertension is present in 70% of the patients with type 2 diabetes mellitus. During its treatment, the picture of “masked hypertension” may be imitated (normalized blood pressure taken at a day clinic, as opposed to the increased values outside of it). This finding occurs in 35–60 % of the patients with type 2 diabetes mellitus and it is associated with the significance of changes to internal organs. The importance of this finding has been under discussion., and Jiří Charvát
Snížení kardiovaskulárního rizika je hlavním cílem léčby diabetes mellitus 2. typu. V současné době je intenzivně studován vliv konkrétních typů antidiabetické léčby na kardiovaskulární komplikace. Inkretinová léčba diabetu založená na účincích glukagon-like peptidu 1 (GLP-1) respektive stimulace jeho receptoru GLP-1 agonisty představuje z pohledu možného snížení rizika kardiovaskulárních komplikací jeden z nejnadějnějších přístupů. Experimentálními studiemi bylo prokázáno, že podávání GLP-1 či jeho agonistů vede ke zlepšení endoteliální dysfunkce, snížení krevního tlaku a k ochraně myokardu při experimentálně vyvolané ischemii. Klinické studie s GLP-1 agonisty konzistentně prokazují při dlouhodobém podávání kromě zlepšení kompenzace diabetu také pokles krevního tlaku, snížení hmotnosti a zlepšení lipidogramu spolu s mírným zvýšením tepové frekvence. V tomto článku se zaměřujeme na kardiovaskulární účinky GLP-1 agonisty liraglutidu. Předběžná analýza výskytu kardiovaskulárních komplikací ve studiích III. fáze s liraglutidem potvrzuje kardiovaskulární bezpečnost této léčby. Zatím otevřenou otázkou zůstává jeho možný ochranný vliv proti vzniku kardiovaskulárních komplikací, který je v současné době studován v rámci prospektivní randomizované kardiovaskulární studie LEADER., Cardiovascular risk reduction is the major aim of type 2 diabetes mellitus treatment. The effects of various antidiabetics on the cardiovascular complications are currently under careful scrutiny. Incretin-based therapy that utilizes the effects of glucagon-like peptide 1 (GLP-1) or stimulation of its receptor by GLP-1 receptor agonists represents one of the most promising approaches from the potential cardiovascular risk reduction point of view. Experimental studies have shown that the GLP-1 and GLP-1 agonists treatment improves endothelial function, decrease blood pressure and protects myocardium during experimentally-induced ischemia. Clinical studies with GLP-1 receptor agonists consistently show that, in addition to good antidiabetic efficacy, its long-term administration decreases blood pressure, body weight and improves circulating lipid levels while slightly increasing heart rate. In this paper, we focus on the cardiovascular effects of GLP-1 receptor agonist liraglutide. Preliminary analyses of cardiovascular complications in phase III trials with liraglutide indicate its good cardiovascular safety. A possibility of cardioprotective effects of liraglutide remains still open and is currently studied within a prospective cardiovascular trial LEADER., and Martin Haluzík, Pavel Trachta, Miloš Mráz
Diabetes mellitus 2. typu je heterogenní onemocnění, které vyžaduje personalizovaný přístup k léčbě s cíli přizpůsobenými možnostem a schopnostem pacienta a jeho dalším onemocněním tak, aby se zabezpečila dobrá kompenzace diabetu bez rizika hypoglykemických příhod a vývoje nebo progrese pozdních diabetických komplikací. Doporučení pro léčbu diabetu zařazují do 2. linie terapii bazálními inzuliny jako jednu z možností, a to ihned při selhání terapie metforminem a dietou. Nová generace bazálních inzulinových analog přináší svým profilem účinku a vlastnostmi zcela novou kvalitu do terapie diabetu. Toujeo? 300 U/ml je nový dlouhodobě působí bazální inzulin glargin o koncentraci 300 U/ml s nízkou glykemickou variabilitou, který ve studiích prokázal konzistentní kontrolu diabetu při významné redukci rizika hypoglykemických příhod zvláště nočních ve srovnání s inzulinem glargin o koncentraci 100 U/ml. Klíčová slova: bazální inzulinová analoga – diabetes mellitus 2. typu – personalizovaný přístup – Toujeo? 300 U/ml, Type 2 diabetes mellitus is a heterogeneous disease that requires a personalized approach to treatment with goals tailored to capabilities and abilities of the patient, his other diseases so as to ensure good diabetes control without the risk of hypoglycemic events and the development or progression of late diabetic complications. Recommendations for treatment of diabetes is classified in second-line as a one of the possibilities of treatment of basal insulin immediately after the failure of therapy with metformin and diet. The new generation of basal insulin analogues provides its effect profile and features a completely new quality to the treatment of diabetes. Toujeo? 300 units/ml is a new long-acting basal insulin glargine concentration of 300 units/ ml with a low glycemic variability, which in studies has demonstrated consistent control of diabetes in a significant reduction in the risk of hypoglycemia especially at night compared with insulin glargin of concentration 100 units/ml. Key words: basal insulin analogues – personalized approach – Toujeo? 300 units/ml – type 2 diabetes mellitus, and Alena Adamíková
Diabetes 2. typu se stal v posledních 50 letech pandemickým onemocněním. Jeho výskyt roste nejrychleji v populaci seniorů, tj. osob starších 65 let. V řadě zemí žije v současnosti 1/4 osob trpících diabetem starších 65 let. Obor geriatrie se zabývá řadou odlišností u seniorů, které často vedou k poněkud rozdílným terapeutickým postupům ve srovnání s léčbou ostatních dospělých pacientů. Cílem této práce je poukázat na odlišnosti léčby seniora trpícího diabetem. Intenzita léčby diabetu u seniorů je definovaná především výskytem příznaků způsobených dekompenzací diabetu, které zhoršují kvalitu života a pravděpodobně zvyšují mortalitu. Léčebné cíle vyjádřené hodnotami HbA1c, glykemií na lačno a postprandiální, by měly být stanoveny individuálně dle věku, vstupní hodnoty HbA1c, přítomných komorbidit a míry křehkosti seniora. Snaha o redukci tělesné hmotnosti u osob vyššího věku je pravděpodobně nevhodná a možná dokonce škodlivá, fyzický pohyb naopak v každém věku snižuje mortalitu a zpomaluje svalový katabolizmus. Ideální je prostá chůze 20–30 min/den. Léčba sulfonylureou je s výjimkou „zdatných seniorů“ bez renální insuficience nevhodná, a možná dokonce škodlivá. Významně zvyšuje výskyt hypoglykemií a velmi pravděpodobně i celkovou mortalitu. Základem léčby diabetu u seniora je snaha o jakoukoliv pravidelnou tělesnou aktivitu. Z medikamentózní léčby je vhodné volit metformin nebo gliptin s pravidlem „start low, go slow“, tzn. začínat léčit nízkými dávkami léků a pozvolna je zvyšovat. Hlavním cílem léčby je udržet co nejdéle dobrou kvalitu života bez symptomů spojených s hyperglykemií s minimalizováním rizika vzniku hypoglykemie., Type 2 diabetes has become a pandemic disease over the past 50 years. Its incidence increases the most rapidly in the senior population, i.e. among people older than 65. In a number of countries 1/4 of the people with diabetes are now older than 65 years. Geriatrics now examines numerous differences regarding the senior patients, which often lead to somewhat different therapeutic procedures as compared to the treatment of other adult patients. This paper aims to show some different aspects of the treatment of an elderly patient with diabetes. The intensity of diabetes treatment in the elderly is mainly defined by the incidence of symptoms caused by diabetic decompensation which negatively affect quality of life and are likely to increase mortality. The treatment goals expressed by HbA1c, fasting and post-prandial glycemia, should be set individually based on age, initial HbA1c, present comorbidities and the level of frailty of an elderly patient. An effort to reduce weight regarding people at an older age is probably inappropriate and maybe even harmful, while physical activity reduces mortality and slows muscle catabolism at every age. Ideal is normal walking for 20–30 minutes a day. Except for “very fit elders” without renal insufficiency, the sulfonylurea treatment is unsuitable and perhaps even harmful. It significantly increases the incidence of different types of hypoglycemia and very likely overall mortality as well. The basis of diabetes treatment for the elderly is the effort to perform any regular exercise. In regard to medication treatment it is recommended to choose metformin or gliptin following the rule “start low, go slow“, i.e. start with low medication doses and increase them at a slow pace. The main goal of the treatment is to maintain the good quality of life as long as possible, without symptoms associated with hyperglycemia with minimizing the risk of hypoglycemia development., and Zdeněk Rušavý, Michal Žourek
Biguanidy jsou léky určené pro terapii hyperglykemie u diabetu 2. typu. V poslední době se ukazuje, že nejčastěji předepisovaný biguanid metformin vykazuje také protinádorový účinek. Jeho možné využití v protinádorové léčbě podporují epidemiologické, preklinické a klinické studie. Příznivé ovlivnění karcinomu prsu a tlustého střeva by mohlo souviset s primární schopností metforminu snižovat hladinu cirkulujícího inzulinu, ale metformin má nepochybně i přímý cytostatický efekt, který se uskutečňuje prostřednictvím inhibice mTOR (mammalian target of rapamycin) signální dráhy a blokádou syntézy proteinů. Využití metforminu v protinádorové léčbě nebo chemoprevenci nádorů ale ukáže teprve budoucnost., Metformin, an oral biguanide antidiabetic drug, is the most widely prescribed agent for treatment of type 2 diabetes. The drug mainly works by lowering glucose production by the liver, and thus lowering fasting blood glucose. Metformin acts as an insulin sensitizer, which leads to inhibition of gluconeogenesis in the liver, and has been found to be beneficial especially in overweight patients with diabetes. Metformin use has been postulated to contribute to a reduced risk of pancreatic, prostate, ovarian, and breast cancers. Metformin‘ s mechanism of action was examined recently and determined to be initiated by metformins role as an adenosine 5‘-mono-phosphate– activated protein kinase (AMPK) activator through a tumor suppressor protein kinase known as LKB-1, which regulates AMPK levels. Activation of AMPK has been shown to suppress the mammalian target of the rapamycin (mTOR) signaling pathway, leading to antiproliferative and antiangiogenic effects., Petra Tesařová, and Literatura 21
Inkretinový hormon GLP1 (glucagon-like peptid 1) má kromě vlivu na pankreas také efekty systémové. Renální exprese receptorů pro GLP1 a DPP4 je popisována v řadě experimentálních studií. Aktivace receptorů pro GLP1 v ledvinách má diuretické a natriuretické efekty zřejmě přes renální tubulární buňky a sodíkové transportéry. Preklinicky inkretinová terapie snižovala albuminurii, ovlivňovala glomerulosklerózu, oxidativní stres a fibrózu v ledvinách. Diabetická nefropatie je hlavní příčinou selhání ledvin. Při renální insuficienci jsou možnosti funkční a zároveň bezpečné kompenzace diabetu omezené. Léčba agonisty receptoru pro GLP1 u pacientů s diabetem 2. typu a nefropatií se z pohledu účinnosti i bezpečnosti jeví jako efektivní., The incretin hormone GLP1 (glucagon-like peptide 1) has also systemic effects besides its effects on the pancreas. The renal expression for the receptors GLP1 and DPP4 has been described in a whole line of experimental studies. Activation of the receptors for GLP1 in the kidneys has diuretic and natriuretic effects apparently through the renal tubular cells and sodium transporters. Pre-clinical incretin therapy decreased albuminuria, affected glomerulosclerosis, oxidative stress and fibrosis in the kidneys. Diabetic nephropathy is the major cause of kidney failure. In the course of renal insufficiency the functional possibilities and simultaneous safe compensation of diabetes are limited. The treatment GLP1 RA of patients with type 2 diabetes and nephropathy appear to be effective from the aspect of effectiveness and safety., and Alena Adamíková
Inzulinová léčba je základním terapeutickým přístupem u diabetiků 1. typu a také u řady diabetiků 2. typu zejména s delším trváním onemocnění. U pacientů s diabetem 2. typu je však inzulinová terapie často zahajována později, než by bylo optimální, což je mimo jiné dáno také suboptimálními farmakokinetickými vlastnostmi dostupných inzulinů. Stále proto pokračuje vývoj nových inzulinů, jejichž charakteristiky by byly výhodnější než inzulinů v současné době používaných. Cílem tohoto článku je shrnout stávající poznatky týkající se nových inzulinů, které byly nedávno uvedeny na trh nebo se uvedení na trh přibližují. Zaměříme se rovněž na perspektivy inzulinové terapie v dlouhodobém horizontu včetně alternativních možností aplikace inzulinu mimo jeho klasické podávání subkutánní injekcí. Klíčová slova: alternativní možnosti aplikace inzulinu – diabetes mellitus – hypoglykemie – inzulin – inzulinová analoga, Insulin therapy is a therapeutic cornerstone in patients with type 1 diabetes and also in numerous patients with type 2 diabetes especially with longer history of diabetes. The initiation of insulin therapy in type 2 diabetes patients is often delayed which is at least partially due to suboptimal pharmacokinetic characteristics of available insulins. The development of novel insulins with more favorable characteristics than those of current insulins is therefore still ongoing. The aim of this paper is to review current knowledge of novel insulins that have been recently introduced to the market or are getting close to routine clinical use. We will also focus on the perspectives of insulin therapy in the long-term run including the alternative routes of insulin administration beyond its classical subcutaneous injection treatment. Key words: alternative routes of insulin administration – diabetes mellitus – hypoglycemia – insulin – insulin analogues, and Martin Haluzík
Empagliflozin je zástupcem nové skupiny antidiabetik, které způsobují glykosurii blokováním zpětné resorpce glukózy v proximálním tubulu ledviny. Ztráta 50–100 g glukózy/24 hod močí vede ke snížení glykemie na lačno, a především pak glykemie postprandiální, ztrátě energie 200–400 kcal/den a snížení krevního tlaku. Účinnost léčby neklesá v čase, protože není závislá na vlastní produkci inzulinu. Práce je zaměřena na hodnocení bezpečnosti moderní léčby empagliflozinem, který se v nejbližší době objeví v portfoliu antidiabetik v ČR. Rozborem studií, které byly provedeny za účelem hodnocení bezpečnosti a účinnosti léčby empagliflozinem se ukazuje, že se jedná o velmi účinný, ale zároveň bezpečný a dobře snášený lék. Při léčbě je popisován vyšší výskyt genitálních infekcí, zvláště u žen, které mají většinou lehký průběh. Lék nezpůsobuje hypoglykemie. V kombinaci se sulfonylureou však může k hypoglykemiím docházet. Empagliflozin u osob okolo 60 let věku nevyvolává klinicky významnou dehydrataci ani hypotenzi, nicméně určité opatrnosti s léčbou empagliflozinem je třeba u velmi starých, křehkých pacientů. Velkou výhodou empagliflozinu jsou klinicky nevýznamné interakce s léky a velmi jednoduché dávkování 1 tableta/den per os. Závěrem lze konstatovat, že je empagliflozin velmi účinné perorální antidiabetikum s možnosti širokého použití prakticky ve všech stadiích diabetu 2. typu v monoterapii nebo kombinaci s jakoukoliv zavedenou medikací. Léčba je spojena s poklesem hmotnosti a poklesem krevního tlaku. Lék je účinný a bezpečný až do eGF 0,75 ml/s, při nižší hodnotě je třeba léčbu empagliflozinem ukončit. Výskyt vedlejších účinků je minimální s výjimkou zvýšeného výskytu genitálních infekcí především u žen a zvýšeného rizika hypoglykemie, pokud je empagliflozin kombinován se sulfonylureou., Empagliflozin is agent of new antidiabetic drugs that cause glycosuria blocking the glucose reuptake in the proximal tubule. The loss of 50-100 g of glucose / 24 hours in the urine results in a reduction of fasting glucose, especially post-prandial glucose, the energy expenditure of 200-400 kcal / day and blood pressure lowering. Treatment efficacy does not decrease over time, as it is not dependent on its own insulin production. The work evaluates the safety of modern treatment with empagliflozin which will soon appear in the portfolio of antidiabetic agents in the Czech Republic. The conducted studies with a special focus on empagliflozin treatment have shown high efficacy, safety and good tolerability of drug. It has been described a higher incidence of genital infections with non-severe course, especially in women. The drug does not cause hypoglycaemia. In combination with sulfonylurea hypoglycaemia may occur. Empagliflozin does not cause clinically significant dehydration or hypotension in patients about 60 years of age, but some caution in empagliflozin treatment should be in elderly and fragile patients. The big convenience of empagliflozin is its clinically non-significant interactions with other drugs and simple dosage of 1 tablet / day orally. In conclusion, empagliflozin is highly effective oral antidiabetic agent with a potential of wide application in all stages of type 2 diabetes in monotherapy or combined with other medication. The treatment is associated with weight loss and blood pressure lowering. The drug is effective and safe until eGFR 45 ml / s, in lower values the treatment should be discontinued. The occurrence of side effects is rare, except increased incidence of genital infections especially in women and increased risk of hypoglycaemia when empagliflozin is combined with sulfonylurea., and Zdeněk Rušavý