Předpoklad: Studie IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) hodnotila potenciální prospěch na snížení velkých kardiovaskulárních (KV) příhod při přidání ezetimibu vs placebo k léčbě 40 mg simvastatinu u nemocných s akutním koronárním syndromem a nízkou hladinou LDL-cholesterolu ≤ 125 mg/dl. Metodika: Randomizovaná dvojitě slepá studie u nemocných po akutním koronárním syndromu s nízkou hladinou cholesterolu. Ve větvi se simvastatinem v monoterapii byl cílový LDL-cholesterol < 70 mg/dl, druhá větev byla kombinace simavastatin + ezetimib. Předpokladem bylo, že ezetimib sníží hladinu LDL-cholesterolu o dalších 15 mg/ml s efektem léčby kolem 8–9 %. Primární smíšený cíl byl KV úmrtí, nefatální infarkt myokardu (MI), rehospitalizace pro nestabilní anginu pectoris (NAP) a koronární revaskularizace po 30 dnech. Cílový počet příhod byl 5 250. Výsledky: Bylo zařazeno 18 144 nemocných s ST elevacemi IM (STEMI, n = 5 192) nebo non-ST elevacemi IM či NAP (NAP/nonSTEMI, n = 12 952) od října roku 2005 do července roku 2010. Primární cíl se vyskytl u 2 742 nemocných (34,7 %) na léčbě simvastatinem v monoterapii a u 2 572 nemocných (32,7 %; p = 0,016) léčených kombinací. Pacienti léčení kombinací simvastatin + ezetimib vs pacienti léčení simvastatinem + placebo měli o 6,4 % nižší kombinovaný cíl kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris a revaskularizace po 30 dni. Srdeční infarkty byly sníženy o 13 %, nefatální CMP o 20 %. Úmrtí z kardiovaskulární příčiny bylo v obou skupinách stejné. Průměrná doba sledování byla 6 let, nejdelší 8,5 roku. Průměrně 2 pacienti ze 100 předešli kardiovaskulární příhodě za 7 let (Number Needed to Treat – NNT) 50/7 let. Závěr: Studie prokázala jasný prospěch z kombinační léčby simvastatinem a ezetimbem u nemocných po akutním koronárním syndromu a nízkým LDL-cholesterolem., Background: The IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) is evaluating the potential benefit for reduction in major cardiovascular (CV) events from the addition of ezetimibe versus placebo to 40 mg/d of simvastatin therapy in patients who present with acute coronary syndromes and have low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) ≤ 125 mg/dl. Methods: Randomized double blind clinical trial in patients with acute coronary syndrome and low cholesterol level. The simvastatin monotherapy arm’s LDL-C target was < 70 mg/dl, the comparison arm was simvastatin + ezetimibe. Ezetimibe was assumed to further lower LDL-C by 15 mg/dl and produce an estimated ~ 8 % to 9 % treatment effect. The primary composite end point was CV death, nonfatal myocardial infarction (MI), nonfatal stroke, rehospitalization for unstable angina (UA), and coronary revascularization (≥ 30 days postrandomization). The targeted number of events was 5,250. Results: 18,144 patients were enroled with either ST segment elevation MI (STEMI, n = 5,192) or UA/non-ST segment elevation MI (UA/NSTEMI, n = 12,952) from October 2005 to July 2010. Primary endpoint occured in 2 742 patients (34.7 %) treated with simvastatin in monotherapy and in 2 572 patients (32.7 %) (p = 0.016) treated with combination. Compared to patients with coronary heart disease given the drug simvastatin plus a placebo, those given both simvastatin and the non-statin drug, ezetimibe, had a 6.4 % lower combined risk of subsequent heart attack, stroke, cardiovascular death, rehospitalization for unstable angina and procedures to restore blood flow to the heart. Heart attacks alone were reduced by 13 %, and non-fatal stroke by 20 %. Deaths from cardiovascular disease were statistically the same in both groups. Patients were followed an average of approximately six years, and some as long as 8.5 years. Approximately 2 patients out of every 100 patients treated for 7 years avoided a heart attack or stroke [Number Needed to Treat (NNT) = 50/7years]. Conclusions: The study has shown a claer benefit from combination treatment with simvastatin and ezetimibe in patients with acute coronary syndrome and low LDL-C., and Jindřich Špinar, Lenka Špinarová, Jiří Vítovec
Pro dyslipidemii u pacientů s metabolickým syndromem je typické zvýšení triacylglycerolů, snížení HDL-cholesterolu a přítomnost malých aterogenních částic LDL; většina pacientů však nedosahuje ani cílových hodnot LDL-cholesterolu pro svoji kategorii rizika. Základní součástí léčby má být přístup nefarmakologický – snaha o změny životního stylu (redukce hmotnosti, změna stravovacích návyků, zvýšení fyzické aktivity). U osob v primární prevenci bez diabetu rozhoduje o nasazení farmakoterapie výše rizika fatální kardiovaskulární příhody ve výhledu 10 let (tabulky SCORE). U diabetiků a u pacientů v sekundární prevenci indikujeme farmakoterapii tehdy, není-li jejich LDL-cholesterol v cílových hodnotách. Primárním cílem léčby je LDL-cholesterol, farmakoterapii proto zahajujeme statiny. Pokud po dosažení cílového LDL-cholesterolu přetrvává hypertriglyceridemie nebo nízký HDL-cholesterol, je vhodné přidat ke statinu fenofibrát., Typical feature of dyslipidemia in patients with metabolic syndrome is increase triglycerides, decrease HDL-cholesterol and prezence of small atherogenic LDL particle; nevertheless majority of patients do not reach target level of LDL-cholesterol for their risk category as well. An essential part of treatment should be non-pharmacological approach – lifestyle changes (weight loss, change in eating habits, increased physical activity). In patients in primary prevention without diabetes decision about pharmacotherapy depend on their risk of fatal cardiovascular events in the perspective of 10 years (table SCORE). In diabetic patients and in patients in secondary prevention is pharmacotherapy indicated, unless their LDL-cholesterol does not reach its target values. The primary goal of treatment is LDL-cholesterol, so pharmacotherapy should be started with statins. If the target of LDL-cholesterol is reached and hypertriglyceridemia and/or low HDL-cholesterol persist, it is recommended to add fenofibrate to statin., and Vladimír Soška