Ateroskleróza jako zánětlivé postižení cévní stěny má více forem, které se vyskytují většinou současně. Klasická aterosklerotická léze charakterizovaná akumulací lipidů v subendoteliálním prostoru bývá často provázena změnami v hlubších vrstvách arteriální stěny, které jsou typické zmnožením extracelulární matrix a aktivací hladkosvalových buněk. Vlivem skladby rizikových faktorů může dominovat jeden nebo druhý typ postižení. Zatímco v patogenezi klasické formy aterosklerózy hrají zásadní roli aterogenní lipoproteiny (především třídy LDL), při rozvoji změn arteriální medie to jsou jiné rizikové faktory, např. hyperaktivita systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAS). Ovlivněním těchto dvou základních mechanizmů prokazatelně zpomalujeme progresi cévních změn a příznivě ovlivňujeme prognózu nemocných. Důležitý je i fakt, že současné působení na tyto faktory má synergické působení doložené na úrovni experimentální i klinické. Důsledné využití možností nabízené intenzivním snižováním hladin aterogenních lipidů i nadměrné aktivity systému RAS snižuje riziko typických aterotrombotických komplikací (akutní koronární syndrom) i příhod podmíněných větší měrou změnami arteriální medie či hypertrofií levé komory srdeční (maligní arytmie, srdeční selhání). Tyto dva směry tak představují předpoklady úspěchu kardiovaskulární prevence. Klíčová slova: ateroskleróza – dyslipidemie – kardiovaskulární prevence – RAS – systémový zánět, Atherosclerosis as an inflammatory process affecting vessel wall has more forms usually occurring together. Classical atherosclerotic vascular lesion characterised by lipid accumulation in the subendothelial space is frequently accompanied by changes in deeper layers of arterial wall, in which increased extracellular tissue mass and smooth muscle cells activation represent the most prominent feature. Due to a specific constellation of risk factors the first or second pathology may be more expressed. While initiation and progression of classical atherosclerosis are mostly driven by lipoproteins (especially of LDL class) the most important factor of arterial media changes seem to be different risk factors e.g. hyperactivity of renin-angiotensin-aldosterone system (RAS). Influencing these two basic pathogenic mechanisms undoubtedly slows down the course of vascular changes and impacts positively on the prognosis of the patients. It is noteworthy, that simultaneous targeting of both of these mechanisms yields synergistic effects as evidenced both by experimental and clinical works. Using the opportunities offered by intensive lowering of atherogenic plasma lipids and over activation of the RAS system reduce not only the incidence of typical atherotromobotic complications (e.g. acute coronary syndrome) but also the events caused by changes of medial part of arterial wall or left myocardial ventricle (malignant arrhythmia, heart failure). These two strategies represent necessary conditions for successful cardiovascular prevention. Key words: atherosclerosis – cardiovascular prevention – dyslipidemia – RAS system – systemic inflammation, and Michal Vrablík
Předpoklad: Studie IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE‑IT) hodnotila potenciální prospěch na snížení velkých kardiovaskulárních (KV) příhod při přidání ezetimibu vs placebo k léčbě 40 mg simvastatinu u nemocných s akutním koronárním syndromem a nízkou hladinou low-density cholesterolu (LDL‑c) ≤ 125 mg/dl. Metodika: Primární smíšený cíl byl KV úmrtí, nefatální infarkt myokardu (IM), rehospitalizace pro nestabilní anginu pectoris (NAP) a koronární revaskularizace po 30 dnech. Ve větvi se simvastatinem v monoterapii byl cílový LDL‑c < 70 mg/dl. Předpokladem bylo, že ezetimib sníží LDL‑c o dalších 15 mg/ml s efektem léčby kolem 8–9 %. Cílový počet příhod byl 5 250. Výsledky: Bylo zařazeno 18 144 nemocných s ST elevacemi IM (STEMI, n = 5 192) nebo nonST elevacemi IM či NAP (NAP/nonSTEMI, n = 12 952) od října 2005 do července 2010. Nejvíce (40 %) bylo zařazeno v západní Evropě a Severní Americe (38 %). Pacienti se STEMI byli mladší a bylo zde více nemocných bez předchozí léčby statiny. Pacienti s nonSTEMI/NAP měli častěji diabetes mellitus, hypertenzi a předchozí IM. Medián LDL‑c při randomizaci byl 100 mg/dl u STEMI a 93 mg/dl u nonSTEMI/NAP. Primární cíl se vyskytl u 2 742 nemocných (34,7 %) na léčbě simvastatinem v monoterapii a u 2 572 nemocných (32,7 %) (p = 0,016) léčených kombinací. Na záchranu jednoho primárního cíle je třeba léčit 50 nemocných po dobu sedmi let. Závěr: Studie prokázala jasný prospěch z kombinační léčby simvastatinem a ezetimbem u nemocných po akutním koronárním syndromu a nízkým LDL‑c., Background: The IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy Inter‑national Trial (IMPROVE‑IT) study is evaluating the potential benefit for reduction in major cardiovascular (CV) events of the addition of ezetimibe versus placebo to 40 mg/d of simvastatin therapy in patients who present with acute coronary syndromes and have low‑density lipoprotein cholesterol (LDL‑C) ≤ 125 mg/dL. Methods: The primary composite end point was CV death, nonfatal myocardial infarction (MI), nonfatal stroke, re‑hospitalization for unstable angina (UA), and coronary revascularization (≥ 30 days postran‑domization). The simvastatin monotherapy arm's LDL‑C target was < 70 mg/dL. Ezetimibe was assumed to further lower LDL‑C by 15 mg/dL and produce an estimated ~8% to 9% treatment effect. The targeted number of events was 5,250. Results: 18,144 patients were enrolled with either ST‑segment elevation MI (STEMI, n = 5,192) or UA/non‑ST‑segment elevation MI (UA/NSTEMI, n = 12,952) from October 2005 to July 2010. Western Europe (40%) and North America (38%) were the leading enrolling regions. The STEMI cohort was younger and had a higher percentage of patients naive to lipid‑lowering treatment compared to the UA/NSTEMI cohort. The UA/NSTEMI group had a higher prevalence of diabetes, hypertension, and prior MI. Median LDL‑C at entry was 100 mg/dL for STEMI and 93 mg/dL for UA/NSTEMI patients. Primary endpoint occurred in 2,742 patients (34.7%) treated with simvastatin in monotherapy and in 2,572 patients (32.7%) (p = 0,016) treated with combination treatment. To avoid one primary outcome, treatment of 50 patients for seven years was necessary. Conclusions: The study has shown a clear benefit from combination treatment with simvas‑tatin and ezetimibe in patients with acute coronary syndrome and low LDL‑C., and Špinar J., Špinarová L., Vítovec J.
Využití cílené terapie pomocí monoklonálních protilátek zatím v kardiologii není běžné. Přesto se tento koncept jeví jako výhodný z řady důvodů (vysoká efektivita terapie, menší riziko lékových interakcí, možnost alternativního dávkování apod.). Identifikace nového proteinu (proprotein‑subtilisin kexin konvertázy 9,PCSK9) s významným vlivem na hladiny sérového LDL cholesterolu vyústila v přípravu specifických monoklonálních protilátek blokujících tento protein. Výsledkem této interakce je dramatické snížení LDL cholesterolu (i dalších aterogenních lipidů) v séru o 50–70 % nad rámec dosažitelný ostatními dostupnými terapiemi. Bezpečnost a účinnost inhibitorů PCSK9 je testována v rozsáhlém výzkumném programu několika výrobců. Tato nová terapeutická možnost představuje naději pro obtížně léčitelné nemocné s familiární hypercholesterolemií nebo intolerancí statinů a do budoucna možná i pro další pacienty s velmi vysokým a vysokým kardiovaskulárním rizikem nedosahující cílových hodnot LDL cholesterolu běžnými postupy., The use of targeted therapy with monoclonal antibodies is not yet the standard care in cardiology. However, this approach seems feasible for a number of reasons (e. g. high therapeutic efficacy, lower potential for drug‑drug interactions, the possibility of alternate dosing). The identification of a novel protein (proprotein convertase subtilisin/kexin 9 – PCSK9) grossly impacting on serum LDL‑cholesterol levels led to the preparation of specific monoclonal antibodies blocking its function. This interaction results in a dramatic decrease of LDL‑cholesterol (and other atherogenic lipoproteins) in the serum by 50–70% above the level achievable by currently available therapies. The safety and efficacy of PCSK9 inhibitors is being tested in a large research program of several manufacturers. This new therapeutic option may offer hope for difficult‑to‑treat patients with familial hypercholesterolemia or statin intolerance, and, in the future, possibly also for patients at high cardiovascular risk not achieving LDL‑cholesterol targets with currently available therapies., and Vráblík M.
Základním symptomem diabetes mellitus je hyperglykemie. Zvýšené kardiovaskulární riziko (KVR) u pacientů s diabetes mellitus 1. i 2. typu má však multifaktoriální etiologii. Současný negativní vliv hyperglykemie, hypertenze a hyperlipidemie na cévní systém se navzájem potencuje. Důsledná prevence kardiovaskulárních rizikových parametrů u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) významně snížila mortalitu a morbiditu na kardiovaskulární nemoci. Přesto zbývá „reziduální riziko“. Plné využití potenciálu statinů a jejich kombinace s ezetimibem může ještě více snížit KVR a prodloužit tak život pacientů s DM2T. Význam intervence inhibitory PCSK9 pro snížení kardiovaskulárního rizika u pacientů s diabetes mellitus je předmětem studia., The basic symptom of diabetes mellitus is hyperglycemia. However the increased cardiovascular risk in patients with both type 1 and type 2 diabetes mellitus has a multifactorial etiology. Concurrent negative effects of hyperglycemia, hypertension and hyperlipidemia on the vascular system reinforce one another. Consistent prevention of cardiovascular risk parameters in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2T) has brought significant decline in mortality and morbidity due to cardiovascular diseases. Still there is “residual risk” remaining. The full use of the potential of statins and their combination with ezetimibe may lower the CV risk even more and extend the life of patients with DM2. The importance of an intervention by means of PCSK9 inhibitors for the cardiovascular risk reduction in patients with diabetes mellitus is the subject of study., and Milan Kvapil
Lipoproteinová aferéza (LA) je metodou volby v léčbě pacientů se závažnou hypercholesterolemií, kteří jsou rezistentní na konvenční terapii. Patří mezi extrakorporální eliminační metodiky a usiluje o pokud možno specifické odstranění low density lipoprotein (LDL) cholesterolu z cirkulující krve. LA v kombinaci s vyššími dávkami statinů a ezetimibem představuje v současnosti nejúčinnější způsob léčby homozygotů a statin-refrakterních heterozygotů familiární hypercholesterolemie (FH). Reziduální kardiovaskulární riziko těchto pacientů zůstává přesto vysoké, zejména proto, že i přes zmíněnou léčbu nelze dosáhnout cílových hodnot lipidů podle současných doporučení. Novou nadějí pro pacienty jsou nové lékové skupiny hypolidemik. Jejich účinek je založen na snížení tvorby LDL inhibicí syntézy apolipoproteinu B pomocí antisense oligonukleotidu (mipomersen), inhibicí mikrosomálního triglyceridového transportního proteinu (lomitapid), nebo posílením katabolizmu LDL vlivem monoklonální protilátek, inhibujících aktivitu proprotein konvertázy subtilizin/kexin 9 (PCSK9 – alirokumab, evolokumab aj). Kombinace LA s novými léčivy je slibná, zejména pro potenciál dalšího snížení LDL-cholesterolemie mezi jednotlivými aferézami. Předběžné výsledky probíhajících studií naznačují, že nová hypolipidemika v kombinaci s LA nebo samostatně podstatně obohatí a vylepší léčbu refrakterní FH. Klíčová slova: alirokumab – ateroskleróza – evolokumab – hypercholesterolemie – kardiovaskulární onemocnění – lipoproteinová aferéza – lomitapid – mipomersen, Lipoprotein apheresis (LA) is an effective treatment method the patients with severe hypercholesterolemia, resistant to the standard therapy. LA is an extracorporeal elimination technique, which specifically removes low density lipoprotein (LDL) cholesterol from the circulation. At present, lipoprotein apheresis, combined with high-dose statin and ezetimibe therapy, is the best available means of treating patients with homozygous and statin refractory heterozygous familial hypercholesterolaemia (FH). However, the extent of cholesterol-lowering achieved is often insufficient to meet the targets set by current guidelines. The recent advent of new classes of lipid-lowering agents provides new hope that the latter objective may now be achievable. These compounds act either by reducing low density lipoprotein (LDL) cholesterol production by inhibiting apolipoprotein B synthesis with an antisense oligonucleotide (mipomersen), or by inhibiting microsomal triglyceride transfer protein (lomitapid), or by enhancing LDL catabolism via monoclonal antibody-mediated inhibition of the activity of proprotein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9 – alirocumab, evolocumab etc). The promising is the combination of LDL-apheresis with new drugs, namely for its potential to further decrease of LDL-cholesterol between apheresis. Depending on the outcome of current trials, it seems likely that these compounds, used alone or combined with lipoprotein apheresis, will markedly improve the management of refractory FH. Key words: alirocumab – atherosclerosis – cardiovascular disease – evolocumab – hypercholesterolemia –lipoprotein apheresis – lomitapid – mipomersen, and Vladimír Bláha, Milan Bláha, Miriam Lánská, Eduard Havel, Pavel Vyroubal, Zdeněk Zadák, Michal Vrablík, Jan Piťha, Pavel Žák, Luboš Sobotka
Studie IMPROVE-IT prokázala, že přidání 10 mg ezetimibu ke 40 mg simvastatinu u nemocných po akutním koronárním syndromu nejen dále snižuje jejich hladinu LDL-cholesterolu, ale statisticky významně snižuje i počet kardiovaskulárních příhod. Nedávno zveřejněná subanalýza této studie se pak zaměřila na to, zda z výše uvedené kombinace léků profitují více nemocní s diabetes mellitus nebo pacienti bez diabetu. V souboru diabetiků, kteří byli zařazeni do studie IMPROVE-IT, vedlo přidání ezetimibu k simvastatinu k většímu aditivnímu poklesu LDL-cholesterolu než u nemocných bez diabetu. U nemocných s diabetes mellitus se současně statisticky významně snížila jejich kardiovaskulární morbidita a mortalita, snížení těchto klinických cílů v souboru nemocných bez diabetu nenabylo statistické významnosti. Klíčová slova: diabetes mellitus – ezetimib – LDL-cholesterol – simvastatin, IMPROVE-IT study demonstrated that the addition 10 mg of ezetimibe to 40 mg of simvastatin in patients after acute coronary syndrome reduces significantly not only their LDL-cholesterol, but also the number of cardiovascular events. Recently published subanalysis of this study was focused on whether these combinations of drugs is more preferable for patients with diabetes mellitus or for patients without diabetes. The addition of ezetimibe to a simvastatin resulted in a greater decline of LDL-cholesterol level in diabetic group than in patients without diabetes. In patients with diabetes mellitus their cardiovascular morbidity and mortality were decreased significantly; reduction of these clinical end-points in the group of patients without diabetes were not statistically significant. Key words: diabetes mellitus – ezetimibe – LDL-cholesterol – simvastatin, and Vladimír Soška