Cíl: Nepravidelné dávkování inzulinu je jedním z hlavních problémů spojených s inzulinovou terapií u pacientů s diabetem 2. typu; jeho skutečný rozsah však není přesně znám. Cílem průzkumu provedeného v ČR v rámci mezinárodního projektu GAPP2TM – Globální přehled přístupů pacientů a lékařů (Global Attitudes of Patients and Physicians) proto bylo ověřit, jaký je výskyt a dopad nepravidelného užívání bazálních inzulinových analog u pacientů s diabetem 2. typu, jakým způsobem a z jakých důvodů k těmto nepravidelnostem dochází, a jakým způsobem zdravotníci o nepravidelné aplikaci inzulinu s pacienty diskutují. Metodika: Projekt GAPP2TM je mezinárodní průřezovou studií provedenou on-line formou dotazníku prostřednictvím internetu u pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinovými analogy a u lékařů a zdravotníků, kteří tyto pacienty ošetřují. Průzkum proběhl ve dvou vlnách v celkem 17 zemích světa; do první vlny, která byla dokončena začátkem roku 2012, bylo zahrnuto 6 zemí, do druhé, dokončené v roce 2014, pak dalších 11 zemí včetně České republiky. Průzkum měl za cíl získat data o pohledech pacientů a lékařů na některé aspekty léčby diabetu 2. typu inzulinem a o přetrvávajících problémech v této oblasti v reálné každodenní praxi. Zabýval se zejména incidencí a zvládáním lehkých hypoglykemií a nepravidelnostmi v aplikaci inzulinu. V části zaměřené na adherenci k aplikaci bazálního inzulinu byly sledovány 3 typy nepravidelností v léčbě inzulinem: vynechání dávky, časový posun dávky (? 2 hodiny oproti předepsanému času) a snížení dávky, ve všech v případech během uplynulých posledních 30 dnů před vyplněním dotazníku. Dále bylo zkoumáno chování pacientů ve vztahu k této problematice a jejich vnímání těchto problémů. Výsledky: Výsledky průzkumu ukázaly, že nepravidelné dávkování inzulinu je v České republice méně časté než v ostatních zemích, v nichž probíhal výzkum GAPP2TM. I tak se ovšem týká cca pětiny všech nemocných s DM 2. typu léčených inzulinovými analogy v režimu bazál-bolus nebo pouze bazál. Při poslední nepravidelné aplikaci bazálního inzulínu se jednalo o záměr pacienta při úplném vynechání dávky ve 13 % případů, posun aplikace byl záměrný ve 23 % a snížení dávky inzulínu v 61 % případů. Nejčastěji hlášenými důvody bylo snížení rizika hypoglykemie a dodržování doporučení zdravotníků. Obavu z vynechání dávky bazálního inzulinu má 40 % českých pacientů a 35 % by mělo pocit viny, pokud by svou dávku bazálního inzulinu vynechali (u pacientů s intenzivním inzulinovým režimem je to 47 %). Pouze 60 % pacientů si uvědomuje, že vynechávání dávek bazálního inzulinu může mít negativní dopad na jejich dlouhodobý zdravotní stav. Dotazovaní lékaři měli podezření, že během pravidelných kontrol hlásí nižší počet vynechaných dávek bazálního inzulínu nebo vynechávání zcela zatajuje přibližně třetina pacientů. Tuto skutečnost však připustilo jen 11 % pacientů užívajících bazální inzulin a 15 % pacientů léčených intenzifikovaným režimem. Čtvrtina předepisujících lékařů navíc uvádí, že se svými pacienty nepravidelné užívání bazálního inzulinu během kontrol běžně neprobírá. Závěry: Ačkoli pacienti s diabetem 2. typu dodržují v České republice předepsané schéma léčby bazálním inzulinem častěji než v jiných zemích účastnících se průzkumu GAPP2TM, vynechání, časový posun a snížení dávky inzulinu je poměrně časté a ze strany zdravotníků si zasluhuje během pravidelných kontrol více pozornosti a cílenou edukaci., Objective: Irregular insulin dose is one of the main problems associated with insulin therapy in patients with type 2 diabetes; its extent is not known precisely. The aim of survey conducted in the Czech Republic in the international project GAPP2™ – Global Attitudes of Patients and Physicians was to determine the incidence and the impact of irregular use of basal insulin analogues in patients with type 2 diabetes, to point out the reasons for these irregularities and to focus on how physicians discuss irregular application of insulin with patients. Methods: The project GAPP2™ is an international cross-sectional study performed on-line via the Internet using a questionnaire filled by diabetic patients treated with insulin analogues and physicians who treat these patients. The survey was conducted in two steps in 17 countries; the first step included 6 countries and was completed in the beginning of 2012, the second step involved 11 other countries including the Czech Republic with termination in 2014. The survey was designed to obtain the views of patients and physicians on certain aspects of insulin treatment and persistent issues in this field in the real daily practice. Special focus was on the incidence and management of hypoglycaemia as well as on irregularities of insulin application. In the part dedicated to adherence to basal insulin application were observed three types of irregular insulin therapy: missed dose, time imprecision of dose (? 2 hours vs. the prescribed time) and dose reduction in all cases in the past 30 days before completing the questionnaire. In addition, it was investigated the attitude and relation of patients to these issues. Results: The results have shown that irregular insulin dose in the Czech Republic is less frequent than in other countries involved in the GAPP2™ research. Nevertheless, approximately one fifth of diabetic patients using insulin analogues in basal-bolus or only basal therapy regimen is related to this problem. The last irregular insulin application was due to missed dose in 13% of cases, time imprecision in 23% and reduction of dose in 61% of cases. The most commonly reported reason was risk reduction of hypoglycaemia and the recommendations of health professionals. Fear of missed dose is present in 40% Czech patients and 35% would feel guilty if their insulin dose is missed (up to 47% in patients with intensified insulin regimen). Only 60% patients are aware of negative impact on their long-term health after missed dose of basal insulin. Questioned doctors have suspected that the patients report lower number of missed doses during regular medical check because one third of patients doesn´t admit missed dose. However, this fact conceded only 11% of patients on basal insulin and 15% of patients on intensified insulin therapy. Quarter of prescribing doctors admit that they usually don´t discuss with patients irregularities in basal insulin treatment. Conclusion: Although, type 2 diabetes patients in the Czech Republic follow prescribed basal insulin therapy scheme more often than patients in other countries participating in the survey GAPP2 ™, missed dose, time imprecision and reduction of dose is quite common and it deserves more attention from medical side during regular medical check together with appropriate education of patients., and Martin Prázný
Gliptiny jsou látky ovlivňující inkretinový systém prostřednictvím inhibice dipeptidylpeptidázy IV. Jejich účinnost byla prokázána v monoterapii i v kombinaci s metforminem, ve které působí synergicky, z čehož lze usuzovat na lepší kontrolu diabetu. V rámci tohoto krátkého přehledu je poukazováno na současné trendy týkající se jejich preskripce v České republice. Klíčová slova: diabetes mellitus – dipeptidylpeptidáza IV – gliptiny – perorální antidiabetika, Gliptins are well recognized substances modulating incretin system via inhibition of dipeptidylpeptidase IV. Their efficacy was demonstrated both in monotherapy and in combination with metformin, where they act synergistically. Hence, a better control of diabetes might be assumed. This short article aims to show current trends in their prescription in the Czech Republic. Key words: diabetes mellitus – dipeptidylpeptidase IV – gliptins – oral antidiabetics, and Jiří Slíva, Martin Prázný
Diabetes mellitus 2. typu léčíme dnes postupným přidáváním antidiabetik od monoterapie k dvojkombinacím, trojkombinacím i vícekombinacím léků. Metformin zůstává zatím lékem první volby, pokud je snášen a pokud není kontraindikován. V dalším kroku máme širokou možnost volby nejméně 5 skupin léků. Nové algoritmy používané ve Spojených státech zavádějí určitou preferenci inkretinové léčby (gliptiny a inkretinová analoga) a nové skupiny gliflozinů před tradičními postupy. Indikaci antidiabetik tak čekají v nejbližších letech buď velké změny nebo minimálně diskuse o preferenci jednotlivých lékových skupin včetně skupin v diabetologii nových. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu – gliptiny – glifloziny – inkretinová léčba – metformin – perorální antidiabetika, Today we treat Type 2 diabetes mellitus by gradually adding antidiabetics from monotherapy to double, triple and multi combinations of medicines. Metformin still remains the first-line medicine, if well tolerated and not contraindicated. In the next step, we have a wide choice of 5 groups of medicines at least. The new algorithms used in the U.S.A. introduce some degree of preference for the incretin therapy (gliptins and incretin analogues) and the new groups of gliflozins over the standard treatments. In the near future, the indication of antidiabetics is therefore about to undergo big changes or at least a discussion about the preferences of the individual groups of medicines including those new to diabetology. <p align="">Key words: gliflozins – gliptins – incretin therapy – metformin – oral antidiabetics – type 2 diabetes mellitus, and Štěpán Svačina
Klasickým důsledkem léčby antidiabetiky včetně inzuiínu byl vzestup hmotnosti, který prohlubuje inzulinovou rezistenci a vede k dalšímu zvyšování dávek léků. Tak vzniká nepříjemný cyklus. Jeho prvním prolomením bylo podání antidiabetik váhově neutrálních. Další možností bylo podání antiobezitik, kterých však dnes není mnoho k dispozici. Ve Spojených státech jsou však již 2 roky užívána nová antiobezitika. Nejvýznamnější změnou v léčbě obézních diabetiků 2. typu je podání antidiabetik, která snižují hmotnost. To jsou již několik let inkretinová analoga, u nichž je nepříjemné injekční podání. Aplikace se však zjednodušuje a přechází se na preparáty aplikované v delším časovém intervalu. Ještě větší změnou v léčbě je podání gliflozinů, z nichž první dva dapagliflozin a empagliflozin přicházejí nyní téměř současně do České republiky. Tato skupina léků má velmi komplexní metabolický efekt a především výrazně redukuje hmotnost, a to dokonce i u pacientů léčených inzulinem. V letošním roce se tak možnosti léčby obézních diabetiků 2. typu výrazně rozšířily. Klíčová slova: antiobezitika – diabetes mellitus 2. typu – glifloziny – inkretinová analoga, Classical consequence of treatment with anti-diabetic agents, including insulin, is weight gain which enhances insulin resistance and leads to a further increase in drug dose. This creates an unwanted cycle. Administration of weight neutral anti-diabetic drugs has broken this scenario. Another option is to use anti-obesity agents, but actually many of them are not available. However, in the United States, two new drugs have been used in past two years. The most important change in the treatment of obese type 2 diabetes patients is administration of anti-diabetic agents that reduce weight. These agents are well-known incretin analogs characterized by their unpleasant injecting administration. However, application becomes easier and the drugs are administered for the866 longer time period. Even greater change in treatment is administration of gliflozins. Dapagliflozin and empagliflozin enter almost simultaneously to the Czech Republic. The new class of drugs has very complex metabolic effect and in particular significantly reduces the weight even in patients treated with insulin. The treatment options have significantly expanded for obese type 2 diabetes patient in course of this year. Key words: anti-obesity agents – gliflozins – incretin analogs – type 2 diabetes, and Štěpán Svačina
Inzulinová léčba je základním terapeutickým přístupem u diabetiků 1. typu a také u řady diabetiků 2. typu zejména s delším trváním onemocnění. U pacientů s diabetem 2. typu je však inzulinová terapie často zahajována později, než by bylo optimální, což je mimo jiné dáno také suboptimálními farmakokinetickými vlastnostmi dostupných inzulinů. Stále proto pokračuje vývoj nových inzulinů, jejichž charakteristiky by byly výhodnější než inzulinů v současné době používaných. Cílem tohoto článku je shrnout stávající poznatky týkající se nových inzulinů, které byly nedávno uvedeny na trh nebo se uvedení na trh přibližují. Zaměříme se rovněž na perspektivy inzulinové terapie v dlouhodobém horizontu včetně alternativních možností aplikace inzulinu mimo jeho klasické podávání subkutánní injekcí. Klíčová slova: alternativní možnosti aplikace inzulinu – diabetes mellitus – hypoglykemie – inzulin – inzulinová analoga, Insulin therapy is a therapeutic cornerstone in patients with type 1 diabetes and also in numerous patients with type 2 diabetes especially with longer history of diabetes. The initiation of insulin therapy in type 2 diabetes patients is often delayed which is at least partially due to suboptimal pharmacokinetic characteristics of available insulins. The development of novel insulins with more favorable characteristics than those of current insulins is therefore still ongoing. The aim of this paper is to review current knowledge of novel insulins that have been recently introduced to the market or are getting close to routine clinical use. We will also focus on the perspectives of insulin therapy in the long-term run including the alternative routes of insulin administration beyond its classical subcutaneous injection treatment. Key words: alternative routes of insulin administration – diabetes mellitus – hypoglycemia – insulin – insulin analogues, and Martin Haluzík
Empagliflozin je zástupcem nové skupiny antidiabetik, které způsobují glykosurii blokováním zpětné resorpce glukózy v proximálním tubulu ledviny. Ztráta 50–100 g glukózy/24 hod močí vede ke snížení glykemie na lačno, a především pak glykemie postprandiální, ztrátě energie 200–400 kcal/den a snížení krevního tlaku. Účinnost léčby neklesá v čase, protože není závislá na vlastní produkci inzulinu. Práce je zaměřena na hodnocení bezpečnosti moderní léčby empagliflozinem, který se v nejbližší době objeví v portfoliu antidiabetik v ČR. Rozborem studií, které byly provedeny za účelem hodnocení bezpečnosti a účinnosti léčby empagliflozinem se ukazuje, že se jedná o velmi účinný, ale zároveň bezpečný a dobře snášený lék. Při léčbě je popisován vyšší výskyt genitálních infekcí, zvláště u žen, které mají většinou lehký průběh. Lék nezpůsobuje hypoglykemie. V kombinaci se sulfonylureou však může k hypoglykemiím docházet. Empagliflozin u osob okolo 60 let věku nevyvolává klinicky významnou dehydrataci ani hypotenzi, nicméně určité opatrnosti s léčbou empagliflozinem je třeba u velmi starých, křehkých pacientů. Velkou výhodou empagliflozinu jsou klinicky nevýznamné interakce s léky a velmi jednoduché dávkování 1 tableta/den per os. Závěrem lze konstatovat, že je empagliflozin velmi účinné perorální antidiabetikum s možnosti širokého použití prakticky ve všech stadiích diabetu 2. typu v monoterapii nebo kombinaci s jakoukoliv zavedenou medikací. Léčba je spojena s poklesem hmotnosti a poklesem krevního tlaku. Lék je účinný a bezpečný až do eGF 0,75 ml/s, při nižší hodnotě je třeba léčbu empagliflozinem ukončit. Výskyt vedlejších účinků je minimální s výjimkou zvýšeného výskytu genitálních infekcí především u žen a zvýšeného rizika hypoglykemie, pokud je empagliflozin kombinován se sulfonylureou., Empagliflozin is agent of new antidiabetic drugs that cause glycosuria blocking the glucose reuptake in the proximal tubule. The loss of 50-100 g of glucose / 24 hours in the urine results in a reduction of fasting glucose, especially post-prandial glucose, the energy expenditure of 200-400 kcal / day and blood pressure lowering. Treatment efficacy does not decrease over time, as it is not dependent on its own insulin production. The work evaluates the safety of modern treatment with empagliflozin which will soon appear in the portfolio of antidiabetic agents in the Czech Republic. The conducted studies with a special focus on empagliflozin treatment have shown high efficacy, safety and good tolerability of drug. It has been described a higher incidence of genital infections with non-severe course, especially in women. The drug does not cause hypoglycaemia. In combination with sulfonylurea hypoglycaemia may occur. Empagliflozin does not cause clinically significant dehydration or hypotension in patients about 60 years of age, but some caution in empagliflozin treatment should be in elderly and fragile patients. The big convenience of empagliflozin is its clinically non-significant interactions with other drugs and simple dosage of 1 tablet / day orally. In conclusion, empagliflozin is highly effective oral antidiabetic agent with a potential of wide application in all stages of type 2 diabetes in monotherapy or combined with other medication. The treatment is associated with weight loss and blood pressure lowering. The drug is effective and safe until eGFR 45 ml / s, in lower values the treatment should be discontinued. The occurrence of side effects is rare, except increased incidence of genital infections especially in women and increased risk of hypoglycaemia when empagliflozin is combined with sulfonylurea., and Zdeněk Rušavý
Je prokázáno, že použití fixních kombinací antihypertenziv zlepšuje adherenci pacientů k farmakologické léčbě, kontrolu hypertenze, a může tak zlepšit i prognózu nemocných. Trojkombinace blokátoru systému renin-angiotenzin + blokátoru kalciových kanálů + diuretika představuje dle současných doporučení trojkombinaci volby. V článku je představena první dostupná fixní trojkombinace perindopril arginin + indapamid + amlodipin (Triplixam?) znamenající inovativní variantu fixní kombinace pro léčbu hypertenze vhodnou v podstatě u všech pacientů s hypertenzí již léčených volnou trojkombinací antihypertenziv nebo pacientů, u nichž není při léčbě dvojkombinací antihypertenziv dosaženo kontroly krevního tlaku (tito pacienti tvoří až 50 % celkové hypertenzní populace). Je vhodná i u závažnějších forem hypertenze, představujících až 30 % celkové hypertenzní populace. Jsou diskutována rozsáhlá pozitivní klinická data vztahující se k použití jednotlivých složek v morbiditně-mortalitních studiích, jakož i indikace a dávkování léku. Na základě výsledků studie ADVANCE CCB je patrné, že kombinace perindopril arginin + indapamid + blokátor kalciových kanálů snižuje celkovou mortalitu u hypertenze o 28 %. Studie PIANIST přesvědčivě prokázala významný antihypertenzní účinek preparátu Triplixam? na velkém souboru hypertenzní populace všech stupňů závažnosti. Výhodou fixní trojkombinace perindopril arginin + indapamid + amlodipin je kromě významného antihypertenzního účinku při flexibilitě dávkování a velmi dobré snášenlivosti i rozsáhlé množství evidence o příznivém ovlivnění prognózy nemocných. Použití preparátu Triplixam? může přispět ke zlepšení kontroly hypertenze v České republice. Klíčová slova: amlodipin – indapamid – hypertenze – léčba – fixní kombinace – perindopril arginin, Use of fixed combination of antihypertensive drugs clearly improves compliance to the pharmacological therapy, control of hypertension and prognosis. Based on the current guidelines triple antihypertensive therapy with RAS-blocker, calcium channel blocker (CCB) and diuretic represents the standard and best option. The article introduces first and innovative fixed triple combination of perindopril arginine + indapamide + amlodipine (Triplixam?). This type of therapy is suitable for patients already treated with free combinations of three antihypertensive drugs or in those hypertensives with uncontrolled hypertension on two antihypertensive molecules (approx. 60% of all hypertensive population). Fixed combination of perindopril arginine + indapamid + amlodipin is indicated also in severe hypertension (approx. 30% of pts). Large clinical data from various morbidity-mortality studies related to each of these substances are discussed as well as basic pharmacological characteristics. Based on the results from ADVANCE-CCB study combination of perindopril arginine + indapamide + CCB decreases total mortality in hypertension by 28%. Another discussed study-PIANIST confirmed significant antihypertensive effect of Triplixam? on large sample of patients with various stages of hypertension. Triplixam? in addition to that has very good tolerance with low side effects profile, flexibility of the dosages and large body of evidence of positive impact on prognosis of hypertensive patients. Use of Triplixam? may improve control of hypertension in the Czech Republic. Key words: amlodipine – fixed combination – hypertension – indapamide – perindopril arginine – therapy, and Jiří Widimský Jr