Pankreatoduodenektomie (PD) je výkonem volby v léčbě resekabilních periampulárních a pankreatických karcinomů a u některých pacientů s chronickou pankreatitidou. PD je jedním z nejnáročnějších GI/ HPB chirurgických výkonů, který zahrnuje resekci několika orgánů a rekonstrukci s několika anastomózami. Přestože mortalita se snížila na méně než 5 %, morbidita je neustále vysoká. Pacienti podstupující PD jsou většinou starší s přidruženými komorbiditami– všeobecné komplikace po takto náročném výkonu, např. ranné, hrudní, kardiální a venózní trombembolické jsou časté. Hlavní peroperační morbiditou PD je krvácení, které může být z vícero míst, jako například z lůžka žlučníku, choledochálních žil, gastrokolického trunku, pankreatoduodenálních žil, jejunálních žil, uncinátních žil a z resekované plochy pankreatu. Při preparaci ductus choledochus může dojít k poranění aberantní arteria hepatica dextra (z arteria mesenterica superior). Pankreatický únik je definován jako přítomnost tekutiny bohaté na amylázu (>3x sérová amyláza) ve drénech po dobu delší než 3 dny. Rozděluje se na typy A (bez klinického dopadu), B (perzistující, infikovaná) a C (systémová sepse, reoperace). Vyšetřením volby je počítačová tomografie; lokalizovaná kolekce se může perkutánně zadrénovat. Velký únik si vyžaduje revizi s provedením laváže a drenáže; neměla by se pokoušet korekce či předělání anastomózy. Měkký pankreas a nedilatovaný vývod jsou dva nejdůležitější rizikové faktory pro únik z pankreatické anastomózy; role oktreotidu v prevenci úniku je diskutabilní. Předoperační drenáž žlučových cest použitím endoskopicky zavedeného stentu může snížit krvácivé komplikace regulací koagulopatie, ale zvyšuje riziko infekčních komplikací. Pooperační krvácení může být časné nebo pozdní a intraluminální nebo intraabdominální. Časné intraabdominální krvácení má chirurgickou příčinu – buď jde o uvolněnou ligaturu např. z gastroduodenální arterie, nebo jedné z žil, nebo pankreatoduodenálního lůžka; měla by se provést revize a ošetření krvácení pokud je závažné. Časné intraluminální krvácení bývá z jedné z anastomóz- nejčastěji pankreatické. UGIE vylučuje krvácení z gastroduodenální anastomózy (pokud se vyskytne, lze řešit endoskopicky). Krvácení z pankreatického pahýlu se řeší reoperací − snesením přední vrstvy anastomózy nebo provedením jejunotomie. Pozdní intraabdominální krvácení bývá z pseudoaneuryzmatu tepny, obvykle gastroduodenální, způsobeného erozí abscesem sekundárně z úniku; léčbou volby je angioembolizace. Pozdní intraluminální krvácení bývá způsobené stresovým vředem při systémové sepsi, většinou sekundárně po úniku a intraabdominální sepsi. Opožděné vyprazdňování žaludku a akutní pankreatitida jsou dalšími častými komplikacemi. Reoperace po PD jsou četné, nejčastější příčinou je krvácení, poté únik; mortalita po revizi je vysoká. Mezi dlouhodobé komplikace patří stenóza anastomózy (PJ/ HJ), endokrinní a exokrinní nedostatečnost, neschopnost přibrat na váze a špatná kvalita života. Klíčová slova: pankreatoduodenektomie – komplikace, Pancreato-duodenectomy (PD) is the procedure of choice for management of resectable periampullary and pancreatic cancers and some patients with chronic pancreatitis. PD is one of the most major GI/ HPB surgical procedures performed involving resection of multiple organs and reconstruction with multiple anastomoses. While mortality of PD has been brought down to less than 5% morbidity still remains high. Patients undergoing PD are usually elderly with comorbidities – general complications of a major operation e.g. wound, chest, cardiac and venous thrombo-embolism, are common. The major intra-operative morbidity of PD is bleeding which can be from multiple sites viz. gall bladder bed, choledochal veins, gastro-colic trunk, pancreato-duodenal veins, jejunal veins, uncinate veins and cut surface of pancreas. An aberrant right hepatic artery (from the superior mesenteric artery) can be injured while dissecting the common bile duct. Pancreatic leak is defined as presence of amylase rich (>3x serum amylase) fluid in drain beyond 3 days. It is graded as A (no clinical impact), B (persists, infected) or C (systemic sepsis, reoperation). Investigation of choice is computed tomography; a localized collection can be drained percutaneously. Major leak requires reexploration at which lavage and drainage should be performed; no attempt should be made to repair or redo the anastomosis. Soft pancreas and undilated duct are the two most important risk factors for pancreatic anastomotic leak; role of octreotide to prevent the leak is debatable. Preoperative biliary drainage in the form of endoscopic stenting may reduce bleeding complications by controlling coagulopathy but increases the risk of infective complications. Postoperative bleed can be early or delayed and intra-luminal or intra-abdominal. Early intra-abdominal bleed is surgical – either a slipped ligature e.g. of the gastro-duodenal artery or one of the veins or from the pancreato-duodenal bed; reexploration should be done to control it if it is severe. Early intra-luminal bleed is from one of the anastomoses – commonest being the pancreatic. UGIE rules out bleed from the gastro/duodenal anastomosis (which if present, can be controlled endoscopically). Control of pancreatic stump bleed requires reoperation - taking down anterior layer of the anastomosis or a jejunotomy. Delayed intra-abdominal bleed is from a pseudo-aneurysm of an artery, usually gastro-duodenal caused by erosion by an abscess secondary to a leak; treatment of choice is angio-embolization. Delayed intra-luminal bleed is because of stress ulcers caused by systemic sepsis usually secondary to a leak and intra-abdominal sepsis. Other common complications include delayed gastric emptying and acute pancreatitis. Reoperations after PD are frequent – commonest cause is bleed, followed by leak; mortality of reexploration is high. Long term complications include anastomotic (PJ/ HJ) stricture, endocrine and exocrine insufficiency and inability to regain weight and poor quality of life. Key words: pancreato-duodenectomy − complications, and V. K. Kapoor
Úvod: Metastázy do pankreatu nejsou obvyklé, nárůst jejich incidence je však v klinické praxi patrný. Přínos pankreatických resekcí obecně u metastatického postižení není zcela jasný a je stále diskutován. Nejčastějším primárním tumorem metastazujícím do pankreatu je renální karcinom – radikální výkony jsou možné u jeho solitárních a některých mnohočetných metastáz. Resekce u metastáz maligního melanomu či ovaria jsou považovány spíše za paliativní. Cílem práce bylo analyzovat vlastní sestavu nemocných s metastázami do pankreatu a výsledky jejich léčby. Metody: Databáze nemocných, kteří podstoupili resekci pankreatu, byla analyzována k identifikaci operovaných pro metastázu do pankreatu. Charakteristiky pacientů a tumorů jsou hodnoceny využitím metod deskriptivní statistiky. Výsledky: Za období 2006−2014 podstoupilo 312 nemocných resekci pankreatu pro maligní onemocnění, 9 z nich bylo operováno pro metastázu do pankreatu (2,8 %). Všichni kromě jednoho byli asymptomatičtí, symptomatický nemocný měl krvácení do zažívacího traktu. Medián doby od primární operace do resekce metastázy byl 12 let (4−21 let). Nejčastější lokalizace metastáz byla hlava pankreatu (n=4), nejčastější primární tumor byl renální karcinom (n=7). Dalšími byly po jednom maligní melanom a ovariální karcinom – serózní papilární cystadenokarcinom. Nejčastějším výkonem byla pylorus šetřící pankreatoduodenektomie (n=4). Medián operační doby byl 247 minut (126−375 minut). Šest operovaných nemělo pooperační komplikaci, medián délky hospitalizace u nekomplikovaných byl 9,5 dne (8−12 dnů). Komplikace se objevily u tří nemocných. V jednom případě se měsíc po resekci hlavy pankreatu (PPDPE) objevilo krvácení – postpankreatektomická hemoragie typ C, které si vynutilo reoperaci. Další nemocný po PPDPE měl rannou komplikaci. Jedna nemocná byla operovaná 2x, nejprve resekce krčku pro malou metastázu renálního karcinomu s komplikací píštělí typu B (reoperace – drenáž kolekce při leaku pankreatikojejunální anastomózy) a po 2 letech resekce kaudy pro další metastázu – píštěl typu A. Nikdo nezemřel v souvislosti s operací. U čtyř nemocných byly metastázy mnohočetné, vždy se jednalo o renální karcinom. Medián doby sledování je 11,5 měsíce (3−34 měsíce). Nejkratší přežití měla nemocná po primární resekci a následném dokončení pankreatektomie – 101 dnů. Dále zemřeli dva nemocní: 12 měsíců od resekce kaudy pankreatu pro metastázu maligního melanomu a 34 měsíců po PPDPE pro metastázu RCC. Ostatní žijí bez recidivy původního onemocnění. Závěr: Přežití po resekci pankreatu pro metastatický renální karcinom je příznivé. Mortalita těchto výkonů je nízká až nulová, morbidita akceptovatelná – obdobná jako u resekcí pankreatu pro maligní onemocnění, lze je považovat za bezpečné. Pro včasnou diagnostiku těchto rekurentních lézí je vhodné celoživotní sledování nemocných po primární operaci pro renální karcinom. Resekce u metastáz maligního melanomu a karcinomu ovaria jsou považovány za paliativní a indikují se na základě mezioborového přístupu individuálně., Introduction: Although generally uncommon, pancreatic metastases are increasingly encountered in clinical practice. The benefit of pancreatic resections in this setting is unclear and still being discussed. Renal cell carcinoma is the most frequent primary tumour metastasing to the pancreas – R0 resections in cases of solitary metastases can be performed. Resections in malignant melanoma and ovarian cancer are rather considered as palliative. The aim of this study is to analyse our own set of patients operated on for metastases into the pancreas and evaluate the results of their surgical treatment. Methods: We identified the patients operated on for metastases to the pancreas. Patient and tumour characteristics were summarized using descriptive statistics. Results: A total of 9 patients (out of 312 patients undergoing resection for malignancy in the period of 2006−2014) with pancreatic metastases were analysed. All but one were asymptomatic; the symptomatic patient suffered from GI bleeding. All patients had a metachronous lesion with a median length of 12 years (4−21 years) between the initial operation and pancreatic resection. The most common metastasing tumour was renal cell carcinoma (77%) with the highest incidence occurring at the head of the pancreas (44%). The most frequent procedure used was the pylorus-preserving pancreatic head resection (44%). The median operating time was 247 min, (126−375 min). Six patients were complication free, the median of their hospital stay was 9.5 days (8−12 days). Complications included PPH type C and PF type B both of which required surgical intervention; however, PF type A required no intervention. No postoperative deaths occurred, multiple metastases were found in 4 patients with renal cell carcinoma metastases. The median of follow-up has been 11.5 months, (3−34 months). Conclusion: Survival after pancreatic resections due to renal cell carcinoma is favourable. Mortality is low and morbidity is similar to that associated with pancreatic resections due to other aetiologies, making surgery a valid and safe treatment option. Lifelong follow-up of patients after nephrectomy is advised. Resections in pancreatic metastases of malignant melanoma or ovarian carcinoma are considered as palliative, their indication being individual following interdisciplinary consultation., and M. Loveček, P. Skalický, M. Kliment, D. Klos, M. Ghothim, R. Vrba, Č. Neoral, R. Havlík
Úvod: Cílem práce je identifikovat pacienty operované pro vývodový karcinom pankreatu, kteří přežili více než 5 let a analyzovat jejich charakteristiky a faktory s vlivem na přežití. Zkušenosti a výsledky terciárního centra. Metoda: Prospektivně vedená databáze 155 pankreatických resekcí v období leden 2006 až červen 2010 byla prozkoumána se záměrem identifikace pacientů operovaných kurativně pro vývodový karcinom pankreatu. Klinická a patologická data byla analyzována retrospektivně. Kaplan-Meierova analýza byla použita pro hodnocení přežívání, Log-rank test a Coxova regresní analýza pro analýzu faktorů s vlivem na přežití. Testy byly dělány na hladině signifikance 0,05. Jako nezávisle proměnné v Coxově regresní analýze byly vybrány faktory, u nichž byl pomocí Kaplan-Meierovy analýzy prokázán signifikantní vliv na přežívání. Výsledky: V sestavě 155 resekcí pankreatu s kurativním záměrem bylo identifikováno 73 nemocných operovaných pro vývodový karcinom pankreatu, u nichž bylo možné hodnotit 5leté přežití. Více než 5 let přežilo 15 nemocných (20,5 %), z nichž 13 dosud žije. Průměrná doba přežití ve skupině přeživších 5 let je 77,1 měsíce (60–110) a medián 74 měsíce, průměrná doba přežití bez nemoci (relaps free survival) je 63,3 měsíce (14−110), medián 62 měsíce. Ze sledovaných faktorů statisticky významný vliv na přežití měly: nepřítomnost infiltrace lymfatických uzlin (p=0,031), nekomplikovaný pooperační průběh (p=0,025), nepřítomnost vaskulární invaze v tumoru (p=0,017), léčba bez nutnosti podání transfuze krve (p=0,015) a pooperační onkologické léčba – převážně chemoterapie (p=0,009). Významnými nezávislými prediktory přežívání jsou: přítomnost angioinvaze HR=2,239 (95%CI: 1,093−4,590; p=0,028), pooperační chemoterapie HR=2,587 (95%CI: 1,301−5,145; p=0,007) a nutnost podání transfuze HR=2,080 (95%CI: 1,027−4,212; p=0,042). Přítomnost angioinvaze zvyšuje riziko úmrtí pacienta 2,2x, podání transfuze zvyšuje riziko úmrtí 2,1x a nepodání chemoterapie zvyšuje riziko úmrtí 2,6x. Závěr: Vliv na dlouhodobé přežití u nemocných operovaných pro karcinom hlavy pankreatu byl prokázán u těchto faktorů: nepřítomnost infiltrace lymfatických uzlin, nekomplikovaný pooperační průběh, nepřítomnost vaskulární invaze v tumoru, léčba bez nutnosti podání transfuze krve a pooperační onkologická léčba – chemoterapie. Významnými nezávislými prediktory přežívání jsou: vaskulární invaze, chemoterapie a nutnost podání transfuze., Introduction: The purpose was to identify 5-year survivors among a group of radically resected patients with pancreatic cancer and analyse the characteristics and factors associated with their 5-year survival. Single tertiary centre experience. Method: A prospectively maintained database of 155 pancreatic resections from January 2006 to June 2010 was scanned to identify patients after curative radical resections for pancreatic ductal adenocarcinoma. The clinical and pathological data was analysed retrospectively. The outcomes of the PDAC group were evaluated using Kaplan-Meier analysis (survival) with the Log-rank test and Cox regression analysis (evaluation of prognostic factors). Characteristics of the survivors were discussed. Significance level of 0.05 was used. Those factors were used as independent variables for Cox regression analysis whose significant effect on survival was shown based on Kaplan-Meier analysis. Results: Among 155 patients undergoing a curative pancreatic resection, 73 had a pancreatic ductal adenocarcinoma. Fifteen patients (20.5%) after radical surgery survived over 5 years, 13 of whom are still alive. In the group of the survivors, the mean overall survival was 77.1 months (60−110) and the median survival was 74 months. The mean relapse-free interval in the group of the survivors was 63.3 months (14−110) with the median of 65 months. Factors associated with a longer survival included the absence of lymph node infiltration (p=0.031), uncomplicated postoperative course (p=0.025), absence of vascular invasion (p=0.017), no blood transfusions (p=0.015) and the use of postoperative therapy – predominantly chemotherapy (p=0.009). Significant independent predictors of survival included vascular invasion HR=2.239 (95%CI: 1.093−4.590; p=0.028), postoperative chemotherapy HR=2.587 (95%CI: 1.301−5.145; p=0.007) and blood transfusion HR=2.080 (95%CI: 1.027−4.212; p=0.042). The risk of death was increased 2.2 times in patients with vascular invasion, 2.1 times in patients with transfusions, and finally 2.6 times in those with no chemotherapy. Conclusion: Factors associated with an improved overall survival included: the absence of lymph node infiltration, an uncomplicated postoperative course, absence of vascular invasion, no need of blood transfusions, and finally the use of postoperative chemotherapy. Vascular invasion, use of blood transfusions and postoperative adjuvant chemotherapy were significant independent prognostic factors of survival., and M. Loveček, P. Skalický, D. Klos, Č. Neoral, J. Ehrmann jr., J. Zapletalová, H. Švébišová, T. Yogeswara, M. Ghothim, R. Vrba, R. Havlík