Prezentována kazuistika šedesátisedmiletého pacienta s nádorovou duplicitou. Od roku 2009 byl léčen pro karcinom prostaty, od května 2010 pro maligní melanom na zádech s pozitivní sentinelovou uzlinou. Pro obě choroby byl pacient léčen chemo-radioterapií, klinicky byl ve stabilizovaném stavu bez známek generalizace. Na naší klinice byl vyšetřován galliovou scintigrafií pro maligní melanom v srpnu 2010 a v červnu 2011. Obě vyšetření byla interpretována jako negativní. V březnu 2011 byl zjištěn plicní infiltrát, bronchoskopie s cytologií neprokázala maligní příčinu. Od února 2013 měl pacient bolesti zad, na CT zjištěna kompresivní fraktura Th9 při nádorové infiltraci. Vzorek tkáně odebraný při stabilizaci páteře v dubnu 2013 prokázal metastázu amelanotického maligního melanomu. Při revizi nálezu na galliové scintigrafii byla zjištěna zvýšená akumulace 67Ga citrátu v Th9 při vyšetření v červnu 2011 ve srovnání s vyšetřením v srpnu 2010. Detekce byla umožněna fúzí SPECT obrazů s nízkodávkovým CT., x, Otto Lang, Martin Krbec, and Literatura
Úvod: Metastázy do pankreatu nejsou obvyklé, nárůst jejich incidence je však v klinické praxi patrný. Přínos pankreatických resekcí obecně u metastatického postižení není zcela jasný a je stále diskutován. Nejčastějším primárním tumorem metastazujícím do pankreatu je renální karcinom – radikální výkony jsou možné u jeho solitárních a některých mnohočetných metastáz. Resekce u metastáz maligního melanomu či ovaria jsou považovány spíše za paliativní. Cílem práce bylo analyzovat vlastní sestavu nemocných s metastázami do pankreatu a výsledky jejich léčby. Metody: Databáze nemocných, kteří podstoupili resekci pankreatu, byla analyzována k identifikaci operovaných pro metastázu do pankreatu. Charakteristiky pacientů a tumorů jsou hodnoceny využitím metod deskriptivní statistiky. Výsledky: Za období 2006−2014 podstoupilo 312 nemocných resekci pankreatu pro maligní onemocnění, 9 z nich bylo operováno pro metastázu do pankreatu (2,8 %). Všichni kromě jednoho byli asymptomatičtí, symptomatický nemocný měl krvácení do zažívacího traktu. Medián doby od primární operace do resekce metastázy byl 12 let (4−21 let). Nejčastější lokalizace metastáz byla hlava pankreatu (n=4), nejčastější primární tumor byl renální karcinom (n=7). Dalšími byly po jednom maligní melanom a ovariální karcinom – serózní papilární cystadenokarcinom. Nejčastějším výkonem byla pylorus šetřící pankreatoduodenektomie (n=4). Medián operační doby byl 247 minut (126−375 minut). Šest operovaných nemělo pooperační komplikaci, medián délky hospitalizace u nekomplikovaných byl 9,5 dne (8−12 dnů). Komplikace se objevily u tří nemocných. V jednom případě se měsíc po resekci hlavy pankreatu (PPDPE) objevilo krvácení – postpankreatektomická hemoragie typ C, které si vynutilo reoperaci. Další nemocný po PPDPE měl rannou komplikaci. Jedna nemocná byla operovaná 2x, nejprve resekce krčku pro malou metastázu renálního karcinomu s komplikací píštělí typu B (reoperace – drenáž kolekce při leaku pankreatikojejunální anastomózy) a po 2 letech resekce kaudy pro další metastázu – píštěl typu A. Nikdo nezemřel v souvislosti s operací. U čtyř nemocných byly metastázy mnohočetné, vždy se jednalo o renální karcinom. Medián doby sledování je 11,5 měsíce (3−34 měsíce). Nejkratší přežití měla nemocná po primární resekci a následném dokončení pankreatektomie – 101 dnů. Dále zemřeli dva nemocní: 12 měsíců od resekce kaudy pankreatu pro metastázu maligního melanomu a 34 měsíců po PPDPE pro metastázu RCC. Ostatní žijí bez recidivy původního onemocnění. Závěr: Přežití po resekci pankreatu pro metastatický renální karcinom je příznivé. Mortalita těchto výkonů je nízká až nulová, morbidita akceptovatelná – obdobná jako u resekcí pankreatu pro maligní onemocnění, lze je považovat za bezpečné. Pro včasnou diagnostiku těchto rekurentních lézí je vhodné celoživotní sledování nemocných po primární operaci pro renální karcinom. Resekce u metastáz maligního melanomu a karcinomu ovaria jsou považovány za paliativní a indikují se na základě mezioborového přístupu individuálně., Introduction: Although generally uncommon, pancreatic metastases are increasingly encountered in clinical practice. The benefit of pancreatic resections in this setting is unclear and still being discussed. Renal cell carcinoma is the most frequent primary tumour metastasing to the pancreas – R0 resections in cases of solitary metastases can be performed. Resections in malignant melanoma and ovarian cancer are rather considered as palliative. The aim of this study is to analyse our own set of patients operated on for metastases into the pancreas and evaluate the results of their surgical treatment. Methods: We identified the patients operated on for metastases to the pancreas. Patient and tumour characteristics were summarized using descriptive statistics. Results: A total of 9 patients (out of 312 patients undergoing resection for malignancy in the period of 2006−2014) with pancreatic metastases were analysed. All but one were asymptomatic; the symptomatic patient suffered from GI bleeding. All patients had a metachronous lesion with a median length of 12 years (4−21 years) between the initial operation and pancreatic resection. The most common metastasing tumour was renal cell carcinoma (77%) with the highest incidence occurring at the head of the pancreas (44%). The most frequent procedure used was the pylorus-preserving pancreatic head resection (44%). The median operating time was 247 min, (126−375 min). Six patients were complication free, the median of their hospital stay was 9.5 days (8−12 days). Complications included PPH type C and PF type B both of which required surgical intervention; however, PF type A required no intervention. No postoperative deaths occurred, multiple metastases were found in 4 patients with renal cell carcinoma metastases. The median of follow-up has been 11.5 months, (3−34 months). Conclusion: Survival after pancreatic resections due to renal cell carcinoma is favourable. Mortality is low and morbidity is similar to that associated with pancreatic resections due to other aetiologies, making surgery a valid and safe treatment option. Lifelong follow-up of patients after nephrectomy is advised. Resections in pancreatic metastases of malignant melanoma or ovarian carcinoma are considered as palliative, their indication being individual following interdisciplinary consultation., and M. Loveček, P. Skalický, M. Kliment, D. Klos, M. Ghothim, R. Vrba, Č. Neoral, R. Havlík
Pacienti s chirurgicky neřešitelnými metastázami kolorektálního karcinomu v játrech mají při současné systémové chemoterapii odhad přežití 1 a 2 roky 55 % a 33 %. Radiologická intervenční léčba prováděná pod kontrolou zobrazovacích metod jako je chemoembolizace (TACE), intraarteriální chemoterapie (HAI) a radiofrekvenční termoablace (RFA) má proto u těchto nemocných rostoucí význam. Využití endovaskulární a perkutánní cílené léčby jaterních metastáz má dvojí efekt. Dojde ke kontrole růstu metastáz a k redukci vedlejších účinků systémové léčby. Vývoj nových embolizačních materiálů jako DC beads (DEB), na které lze navázat různá cytostatika jako doxorubicin či irinotecan, pak umožňuje stejně jako u radiofrekvenční termoablace standardizovat protokoly a omezit rozdílné výsledky této léčby mezi pracovišti., Unresectable colorectal liver metastases have a 1- and 2-year survival of 55 % and 33 % with current systemic therapies. Currently image- -guided liver-directed therapy like trans-arterial chemoembolization (TACE), hepatic arterial infusion (HAI) and termoablation (RFA) has a growing role in the therapy of patients with liver metastases. Endovascular and percutaneous hepatic-directed therapy offers the dual benefit of true local neoplastic control and reduction of sideeffects. The development of new embolizing agents, such as DC beads (DEB) loaded with doxorubicin and irinotecan, permits better standardization and definition of protocols, making the procedures less linked to criteria of different hospitals and personal experiences of interventional radiologists., Vlastimil Válek, Tomáš Andrašina, Igor Kiss, Lenka Ostřížková, and Literatura
Biguanidy jsou léky určené pro terapii hyperglykemie u diabetu 2. typu. V poslední době se ukazuje, že nejčastěji předepisovaný biguanid metformin vykazuje také protinádorový účinek. Jeho možné využití v protinádorové léčbě podporují epidemiologické, preklinické a klinické studie. Příznivé ovlivnění karcinomu prsu a tlustého střeva by mohlo souviset s primární schopností metforminu snižovat hladinu cirkulujícího inzulinu, ale metformin má nepochybně i přímý cytostatický efekt, který se uskutečňuje prostřednictvím inhibice mTOR (mammalian target of rapamycin) signální dráhy a blokádou syntézy proteinů. Využití metforminu v protinádorové léčbě nebo chemoprevenci nádorů ale ukáže teprve budoucnost., Metformin, an oral biguanide antidiabetic drug, is the most widely prescribed agent for treatment of type 2 diabetes. The drug mainly works by lowering glucose production by the liver, and thus lowering fasting blood glucose. Metformin acts as an insulin sensitizer, which leads to inhibition of gluconeogenesis in the liver, and has been found to be beneficial especially in overweight patients with diabetes. Metformin use has been postulated to contribute to a reduced risk of pancreatic, prostate, ovarian, and breast cancers. Metformin‘ s mechanism of action was examined recently and determined to be initiated by metformins role as an adenosine 5‘-mono-phosphate– activated protein kinase (AMPK) activator through a tumor suppressor protein kinase known as LKB-1, which regulates AMPK levels. Activation of AMPK has been shown to suppress the mammalian target of the rapamycin (mTOR) signaling pathway, leading to antiproliferative and antiangiogenic effects., Petra Tesařová, and Literatura 21
Inzulin byl při léčbě diabetu v těhotenství vždy považován za lék první volby. Metformin a další perorální antidiabetika naopak patřily mezi léčiva, která podávána nebyla, a to z obavy možného poškození plodu. Poslední studie však ukazují, že bezpečnost metforminu je ve srovnání s inzulinem naprosto srovnatelná a že užívání metforminu dokonce může přinášet jistá pozitiva. Klíčová slova: diabetes mellitus – těhotenství – perorální antidiabetika – metformin, Insulin has always been used a drug of choice in a treatment for pregnant women with diabetes mellitus. On the contrary, metformin and other oral hypoglycemic agents have not been used because of concerns about possible harm caused to the fetus. However, the latest studies prove that the safety of using metformin during pregnancy is equal to insulin therapy and it might even offer certain positives. Key words: diabetes mellitus – pregnancy – oral hypoglycemic agents – metformin, and MUC. Jan Přáda, MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D.
Pokud je u pacientek s invazivním karcinomem prsu prokázána nadměrná exprese transmembránového proteinu HER2/c-erbB2/neu (dále jen HER2) nebo amplifikace jeho genu, je indikována cílená léčba humanizovanou monoklonální protilátkou trastuzumab (Herceptin™). Nově se ve světě začíná testovat metoda detekce mRNA proteinu HER2, založená na RNA in situ hybridizaci (RNAscope®). Metoda by mohla přispět ke zpřesnění diagnostiky zejména v situacích, kdy obě standardní metody vedou k hraničně pozitivním výsledkům nebo jsou tyto výsledky diskrepantní. Cílem naší práce byla optimalizace RNAscope® metody a její otestování na souboru tkáňových vzorků s diskrepantními výsledky (nadměrná exprese proteinu HER2, neprokázaná amplifikace genu HER2). Do pilotní studie bylo dosud zařazeno celkem 10 případů. U většiny z nich byla nalezena vysoká pozitivita signálu HER2 mRNA korelující s nadměrnou expresí proteinu HER2. Metoda RNAscope® by mohla být do budoucna dobrým pomocníkem. Je vysoce senzitivní a specifická, navíc oproti fluorescenční in situ hybridizaci (FISH) hodnotitelná běžným světelným mikroskopem, kde lze celkovou pozitivitu signálu hodnotit v kontextu morfologie konkrétního preparátu. Nevýhodou metody je zatím vysoká časová a finanční náročnost. Dalším cílem byla analýza frekvence výskytu nehodnotitelných vzorků z důvodů nedostatečné hybridizace v souboru 545 karcinomů prsu vyšetřených v naší laboratoři v roce 2011. Celkový podíl nevyhodnotitelných vzorků vyšetřovaných v naší laboratoři (1,3 %) odpovídá údajům uváděným v literatuře. HercepTest™ nebylo možné vyhodnotit v 1,7 % případů, FISH v 16 % případů., The patients with invasive breast cancer are indicated for the targeted therapy by human monoclonal antibody trastuzumab (Herceptin™) only when there is an evidence of overexpression or amplification of the transmembrane HER2/c-erbB2/neu (HER2) protein or gene. Currently, detection of the HER2 mRNA using RNA in situ hybridization (RNAscope®) is being introduced. The method could be especially useful for increasing the diagnosis accuracy in the cases where both standard methods lead to border positive or discrepant results. Our study was aimed at optimizing the RNAscope® method in practice and testing it on the set of patients´ samples with discrepant results (overexpression of HER2 protein, unproved amplification of the HER2 gene). The pilot study was concluded with 10 samples up to now. In majority of these samples we found high positivity of HER2 mRNA signal correlating with overexpression of HER2 protein. In future, RNAscope® could be very useful in a routine laboratory practice. The method is highly sensitive and specific and in comparison to fluorescent in situ hybridization (FISH) it can be assess using common light microscope, where the whole positivity is evaluated in the context of the morphology of the sample. Disadvantages of this method are higher time and cost. The presented study had a second aim to analyze the HER2 overall non-assesibility rate in 545 patient samples diagnosed in our laboratory in 2011. The overall rate of non-assessable samples was 1.3 % what is in agreement with the data published in the literature. HercepTest™ was impossible to assess in 1.7 % of samples, FISH in 16 %., Markéta Kolečková, Gabriela Kořínková, Vladimíra Koudeláková, Jana Potočková, Barbora Šopíková, Marián Hajdúch, Zdeněk Kolář, and Literatura
Alkohol patří mezi nejvýznamnější determinanty zdraví, a současně jeho konzumace v ČR je jedna z nejvyšších na světě. Měření konzumace alkoholu v epidemiologických studiích rizikových faktorů neinfekčních onemocnění je proto velmi žádoucí. V Brně aktuálně běží velký kardiovaskulární projekt organizovaný Mezinárodním centrem klinického výzkumu ICRC ve spolupráci s Masarykovou univerzitou. Jeho součástí je rovněž hodnocení konzumace alkoholu a jejího efektu, ve vztahu ke všem podstatným kardiovaskulárním klinickým parametrům, ale i ostatním faktorů životního stylu, jako je výživa, pohybová aktivita a kouření. Pro tyto účely byl vytvořen nový dotazníkový nástroj a v článku popisujeme příslušná východiska ve formě přehledu existujících přístupů k měření konzumace alkoholu, velmi detailně otázku obsahu alkoholu v různých nápojích, a podrobně vlastní alkoholový dotazník. Ten má pouze 7 položek, a je tedy velmi kompaktní, přitom pokrývá celkově poměrně dlouhou časovou periodu, rozdělenou na sekce dotazníku zabývající se posledním rokem, měsícem a týdnem. Týdenní recall je specifický nápojově i dle jednotlivých dnů v týdnu, kvantifikace množství je řešena převodem na alkoholové jednotky. Sekce zaměřené na delší periody by měly identifikovat nepravidelné nárazové pití, a určit celkový vzorec – charakter konzumace. V době vzniku článku již bylo tímto dotazníkem (a celým komplexem klinických i anamnestických vyšetření) otestováno více než 1000 osob náhodně vybraného vzorku brněnských obyvatel, kdy cílem je vyšetřit minimálně 2000 osob. Diskutovány jsou silné a slabé stránky různých přístupů. Náš dotazník se pro plánovaný účel osvědčil, a můžeme je doporučit i pro jiné epidemiologické studie., Alcohol is one of the most important determinants of health, while its consumption in the Czech Republic is one of the highest in the world. Measuring alcohol consumption in epidemiological studies of risk factors of non-communicable diseases is therefore highly desirable. In Brno, an extensive cardiovascular project, organized by the International Centre for Clinical Research (ICRC) in cooperation with Masaryk University, is currently in progress. It includes an assessment of alcohol consumption and its effects in relation to all significant cardiovascular clinical parameters, but also in relation to other lifestyle factors such as nutrition, physical activity and smoking. A new questionnaire tool was created for this purpose; the article describes the appropriate starting point in the form of an overview of existing approaches to measuring alcohol consumption and detailed breakdown of issues regarding the content of alcohol in different beverages and alcohol units, and the alcohol questionnaire as such. The questionnaire contains 7 items only and is very compact despite its coverage of a relatively long time-period, divided into sections covering the preceding year, month and weekly timespans. Weekly recall is beverage specific and even specific by weekdays; quantification of ingested volume is described by means of alcohol units. The section focusing on longer time-periods should identify irregular binge drinking, and determine the overall pattern of consumption. At the time of writing this article, a sample of over 1,000 randomly selected inhabitants of Brno was examined with this alcohol questionnaire and by a complex of lifestyle and clinical examinations, with the objective of involving a total of at least 2,000 subjects. Strengths and weaknesses of different approaches to the measurement of alcohol consumption are discussed. Our questionnaire fulfilled the intended purpose, and we can recommend it for use in other epidemiological studies., Jindřich Fiala, Ondřej Sochor, and Literatura
Cíl. Cílem práce bylo provedení průzkumu aktuálně používaných lymfoscintigrafických a navazujících operačních metodik při ra-dionavigované biopsii sentinelové uzliny na pracovištích v České republice a jejich porovnání s publikovanými pracemi. Metoda. Dotazníková akce na pracovištích nukleární medicíny v České republice. V přehledových tabulkách jsou uvedeny základní varianty parametrů používaných na 29 pracovištích. Výsledky. Indikace - karcinomy prsu TI až T2 a ojediněle do T3, na 75% pracovišť do velikosti tumoru 30 mm. U DCIS je prováděna biopsie sentinelové uzliny na 67 % pracovišť. Po neoadjuvantní chemoterapii je prováděna biopsie sentinelové uzliny na 57 % pracovišť. Stejný počet pracovišť používá větší i menší nanokoloidní částice podobné aktivity (průměrně 100-120 MBq). Mírně převažuje peritumorózní aplikace nad povrchovou aplikací. U multicentrického/multifokálního karcinomu je biopsie sentinelové uzliny indikována na 55 % pracovišť a aplikace radiofarmaka je téměř z 60 % periareolární a z 30 % subdermální/ intradermální. Lymfoscintigrafii provádějí všechna pracoviště. Operace v den aplikace se provádí na polovině pracovišť, vždy dojde k proměření transkutánní aktivity. Barvivo používá Ví pracovišť. Počet vyjímaných uzlin je v průměru 1,7. Polovina operatérů čeká s dokončením axilárního výkonu na výsledek peroperačního histologického vyšetření sentinelové uzliny. Patolog většinou používá při hodnocení imunohistochemii. Při výskytu mikrometastáz v sentinelové uzlině je axilární disekce provedena na 80 % pracovištích vždy, při nálezu izolovaných tumoróz-ních buněk je axilární disekce prováděna na 50% pracovišť. Extraaxiální sentinelové uzliny jsou exstirpovány s různými omezeními. Úspěšnost metodiky SLNB je sledována na 90 % pracovišť. Závěr. Zjištěné rozdíly v metodice biopsie sentinelové uzliny užívané v České republice odpovídají uznávaným variantám metodiky., Aim. Evaluation of currently used lymphos-cintigraphic procedures for sentinel lymph node biopsy (SLNB) in Nuclear Medicine Departments in the Czech Republic (CR) with surgical solving of different clinical findings and comparison with the recently published papers. Methods. Questionnaire completed at Nuclear Medicine Departments. Results. There are stated essential variants of used parameters in 29 departments in the summary tables. Indication - breast carcinoma Tl to T2, sporadically T3. In case of DCIS patients the SLNB is performed in 67% and after neoadjuvant chemotherapy in 57%. Small and large particles of the similar activity are injected in the same percentage. Peritumoral injection is a bit preffered in comparison to superficial injections. The SLNB is indicated in case of multicentric/ multifocal carcinoma in 55% and the application site is in 60% of patients periareolar. Lymphoscintigraphy is performed in all departments. Surgery is performed on the same day in 50%, there is always transcutaneus activity counted. Only a third of the departments use blue dye injections. The number of removed nodes is on the average 1.7. One half of surgeons wait for histological results of sentinel lymph node (SLN). Pathologists mostly use immunohistochemistry Axillary lymph node dissection is performed in 80% in the presence of SLN micrometastases and in 50% in case of isolated tumor cells every time. Extraaxillary SLNs are removed with limitations. Success of SLNB is recorded in 90%. Conclusion. The essential differences in the methods of SLNB in different departments in the CR correspond to commonly accepted modifications., Milan Šimánek, Pavel Koranda, and Literatura 35
Východiska: Systematické review představuje v kontextu s přístupem a filozofií Evidence‑Based Medicine nejvýznamnější a nejhodnotnější typ studie v rámci úrovně vědeckých důkazů. Traumatické poranění mozku patří mezi závažné celosvětové zdravotní problémy u všech věkových kategorií. Traumatické poranění mozku se dle predikce WHO stane do roku 2020 třetí nejčastější příčinou úmrtí. Hyperbarická oxygenoterapie by teoreticky mohla snížit míru poškození mozkových buněk, a tím i počet úmrtí. Cíl: Hlavním cílem tohoto propedeuticky zaměřeného článku bylo poukázat na význam systematického review v rámci přístupu Evidence‑Based Medicine a přiblížit rigorózní a systematickou metodiku jeho tvorby příkladem dílčích výsledků systematického review zaměřeného na hodnocení efektu hyperbarické oxygenoterapie u pacientů po kraniotraumatu. Metodika: Nejprve jsme formulovali review otázku a specifikovali kritéria pro zařazení a vyloučení primárních studií do systematického review. Protokol systematického review jsme vypracovali pomocí softwaru vytvořeného The Joanna Briggs Institute pro tvorbu systematického review. Následovalo vytvoření systematické vyhledávací strategie a tříkrokové systematické vyhledávání publikovaných i nepublikovaných primárních studií v 17 databázích. Vyhledávali jsme experimentální a observační studie bez časového omezení a ve všech jazycích. Výsledky: Celkem jsme nalezli 8 144 studií a odstranili 2 210 duplikátů. Na základě dvoufázového hodnocení relevance a kritického hodnocení metodologické kvality studií pomocí standardizovaného hodnotícího nástroje vytvořeného The Joanna Briggs Institute bylo zařazeno 42 studií. V současné době probíhá extrakce výsledků pomocí standardizovaného nástroje a příprava dat na metaanalýzu. Závěry: Systematická review představují velmi významné pojítko mezi vědeckými důkazy a jejich implementací do klinické praxe. Evidence‑based přístup je možné použít ve všech oblastech, v nichž se tvoří kvalitní primární vědecké důkazy., Background: In the context of Evidence-Based Medicine, systematic review (SR) is perceived as the most important and valuable type of publication with respect to the level of evidence. Traumatic brain injury is a major health problem worldwide and across all ages. According to WHO, traumatic brain injury is to be the third most frequent cause of global mortality and disability by 2020. Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) could theoretically lead to a decrease in brain cell damage and thus mortality. Aim: The main aim of this methodologically focused paper was to highlight the importance of SR and explain rigorous and systematic methods of its development on an example of a SR of the efficacy of HBOT in adults with traumatic brain injury. Methods: Firstly, we formulated the review question and specified inclusion criteria. The SR protocol was prepared using a software developed for this purpose by The Joanna Briggs Institute (JBI). A three-step systematic search of published and unpublished studies was undertaken in 17 databases. We searched experimental and observational studies of any date and in any language. Results: We retrieved 8 144 papers and removed 2 210 duplicates. Primary and secondary reviewer undertook independently two-phase paper retrieval and critical appraisal of methodological quality using standardized assessment instrument, developed by JBI. 42 relevant and high-quality papers were included in the SR. Currently, we are extracting data using a standardized instrument, and preparing them for meta-analysis. Conclusions: SR is a very important link between scientific evidence and its implementation into clinical practice. The Evidence-Based approach can be used in all areas with high-quality primary scientific evidence. Key words: craniotrauma – hyperbaric oxygen therapy – systematic review – methodology The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers., and J. Klugarová, M. Klugar, J. Marečková, M. Hájek