Úvod: U 60 % nemocných s kolorektálním karcinomem jsou diagnostikovány jaterní metastázy (JMKRK), ať už v době stanovení diagnózy, nebo v průběhu léčby. Chirurgická léčba je jedinou potenciálně kurabilní metodou s pětiletým přežíváním dosahujícím cca 50 %. Jaterní resekci však podstoupí méně než 20 % pacientů s JMKRK. Společnou snahou onkologů a chirurgů je navýšit počet resekovaných pacientů. Jedním z postupů, jak navýšit resekabilitu JMKRK, je „liver first approach“ (LFA). Autoři prezentují vlastní předběžné výsledky této metody. Metody: Do multicentrického grantu IGA MZ NT 13660 – Hodnocení kvality multimodální péče u nemocných s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu – bylo od září 2012 do ledna 2015 zařazeno v ÚVN 102 pacientů. LFA jsme použili u 12 pacientů (12 %). Po příznivé léčebné odpovědi neoadjuvantní systémové léčby jsme pacienty indikovali k resekci jater. U 11 pacientů se jednalo o mnohočetné (>4 meta) bilobární postižení. V jednom případě se jednalo o objemnou solitární metastázu pravého jaterního laloku. Primární tumor byl u 9 nemocných v rektu, u 3 v oblasti rektosigmatu, 3 pacienti měli derivační kolostomii, ostatní byli bez poruchy pasáže. Výsledky: U 11 pacientů jsme provedli R0 resekci jaterních metastáz, 3x jsme indikovali dvoufázovou hepatektomii s portální embolizací (PVE), 1x jsme pro progresi po PVE ustoupili od 2. fáze). Velkou resekci jsme provedli 7x, neanatomickou resekci včetně RFA 11x (6x v kombinaci s velkou resekcí). Perioperační mortalita byla nulová, morbidita 33 % (Dindo-Clavien >2). 10 pacientů absolvovalo adjuvantní chemoterapii, 7 z nich včetně radioterapie malé pánve pro lokálně pokročilý tumor rekta. U 7 pacientů (58 %) jsme doplnili resekci primárního tumoru. V současné době zemřeli na progresi onemocnění 2 pacienti (17 %), progresi onemocnění jsme zaznamenali u 6 pacientů (50 %). Závěr: LFA považujeme za vhodný především u pacientů s generalizovaným tumorem rekta, kdy lze po resekci jater adjuvantní systémovou léčbu kombinovat s radioterapií malé pánve. Otázkou zůstává načasování operace primárního tumoru, kdy je nutné vyloučit recidivu jaterních metastáz, která se objevuje u více než 50 % pacientů. Profit LFA musí být prokázán randomizovanými studiemi., Introduction: Liver metastases are diagnosed in 60% of patients with colorectal cancer, both at the time of diagnosis or later in the course of their management. Surgical treatment is the sole potentially curable method with 5–year overall survival of approximately 50%. However, only less than 20% of patients underwent liver resection. A joint effort of medical oncologists and surgeons is to increase the numbers of resected patients. The “liver first approach” (LFA) is one of approaches aimed at increasing resecability. The authors present their preliminary results using this method. Methods: 102 patients were included in the multicentre study supported by the grant IGA NT 13660 − Evaluation of quality of multimodal treatment for patients with colorectal cancer liver metastases – conducted at the Central Military Hospital between September 2012 and January 2015. We used LFA in 12 patients (12%). Patients were indicated for liver resection based on good response to neoadjuvant systemic therapy. Multiple bilobar liver involvement (>4 metastases) was present in 11 cases and one large solitary metastasis in the right liver lobe in one case. The primary tumor was located in the rectum in 9 patients, in the rectosigmoid in 3 patients; 3 patients had a colostomy. Others showed no signs of bowel obstruction. Results: We have performed R0 resections in 11 cases, and two-stage hepatectomy with portal vein embolisation was indicated 3 times (in one case we did not finish the second stage due to quick progression after PVE). We performed major resections 7 times, along with sever extraanatomic resections, incl. 11 RFA (6 times in combination with major resections). Perioperative mortality was 0%, morbidity 33% (Dindo-Clavien >2). Ten patients underwent adjuvant chemotherapy, in 7 cases including radiotherapy of the small pelvis due to a local advanced primary tumor. Resection of the primary tumor was done in 7 patients (58%). Two patients died recently because of disease progression (17%); progression was observed in 6 patients (50%). Conclusion: We deem the LFA suitable especially for patients with metastatic rectal tumors where adjuvant systemic therapy can be combined with radiotherapy. The timing of the resection of the primary tumor still remains a question: it is necessary to rule out potential recurrence of liver metastases, which affected more than 50% of the patients. The benefit of LFA must be confimed by randomised studies., and J. Pudil, S. Batko, K. Menclová, M. Bláha, M. Ryska
Úvod: Metastázy do pankreatu nejsou obvyklé, nárůst jejich incidence je však v klinické praxi patrný. Přínos pankreatických resekcí obecně u metastatického postižení není zcela jasný a je stále diskutován. Nejčastějším primárním tumorem metastazujícím do pankreatu je renální karcinom – radikální výkony jsou možné u jeho solitárních a některých mnohočetných metastáz. Resekce u metastáz maligního melanomu či ovaria jsou považovány spíše za paliativní. Cílem práce bylo analyzovat vlastní sestavu nemocných s metastázami do pankreatu a výsledky jejich léčby. Metody: Databáze nemocných, kteří podstoupili resekci pankreatu, byla analyzována k identifikaci operovaných pro metastázu do pankreatu. Charakteristiky pacientů a tumorů jsou hodnoceny využitím metod deskriptivní statistiky. Výsledky: Za období 2006−2014 podstoupilo 312 nemocných resekci pankreatu pro maligní onemocnění, 9 z nich bylo operováno pro metastázu do pankreatu (2,8 %). Všichni kromě jednoho byli asymptomatičtí, symptomatický nemocný měl krvácení do zažívacího traktu. Medián doby od primární operace do resekce metastázy byl 12 let (4−21 let). Nejčastější lokalizace metastáz byla hlava pankreatu (n=4), nejčastější primární tumor byl renální karcinom (n=7). Dalšími byly po jednom maligní melanom a ovariální karcinom – serózní papilární cystadenokarcinom. Nejčastějším výkonem byla pylorus šetřící pankreatoduodenektomie (n=4). Medián operační doby byl 247 minut (126−375 minut). Šest operovaných nemělo pooperační komplikaci, medián délky hospitalizace u nekomplikovaných byl 9,5 dne (8−12 dnů). Komplikace se objevily u tří nemocných. V jednom případě se měsíc po resekci hlavy pankreatu (PPDPE) objevilo krvácení – postpankreatektomická hemoragie typ C, které si vynutilo reoperaci. Další nemocný po PPDPE měl rannou komplikaci. Jedna nemocná byla operovaná 2x, nejprve resekce krčku pro malou metastázu renálního karcinomu s komplikací píštělí typu B (reoperace – drenáž kolekce při leaku pankreatikojejunální anastomózy) a po 2 letech resekce kaudy pro další metastázu – píštěl typu A. Nikdo nezemřel v souvislosti s operací. U čtyř nemocných byly metastázy mnohočetné, vždy se jednalo o renální karcinom. Medián doby sledování je 11,5 měsíce (3−34 měsíce). Nejkratší přežití měla nemocná po primární resekci a následném dokončení pankreatektomie – 101 dnů. Dále zemřeli dva nemocní: 12 měsíců od resekce kaudy pankreatu pro metastázu maligního melanomu a 34 měsíců po PPDPE pro metastázu RCC. Ostatní žijí bez recidivy původního onemocnění. Závěr: Přežití po resekci pankreatu pro metastatický renální karcinom je příznivé. Mortalita těchto výkonů je nízká až nulová, morbidita akceptovatelná – obdobná jako u resekcí pankreatu pro maligní onemocnění, lze je považovat za bezpečné. Pro včasnou diagnostiku těchto rekurentních lézí je vhodné celoživotní sledování nemocných po primární operaci pro renální karcinom. Resekce u metastáz maligního melanomu a karcinomu ovaria jsou považovány za paliativní a indikují se na základě mezioborového přístupu individuálně., Introduction: Although generally uncommon, pancreatic metastases are increasingly encountered in clinical practice. The benefit of pancreatic resections in this setting is unclear and still being discussed. Renal cell carcinoma is the most frequent primary tumour metastasing to the pancreas – R0 resections in cases of solitary metastases can be performed. Resections in malignant melanoma and ovarian cancer are rather considered as palliative. The aim of this study is to analyse our own set of patients operated on for metastases into the pancreas and evaluate the results of their surgical treatment. Methods: We identified the patients operated on for metastases to the pancreas. Patient and tumour characteristics were summarized using descriptive statistics. Results: A total of 9 patients (out of 312 patients undergoing resection for malignancy in the period of 2006−2014) with pancreatic metastases were analysed. All but one were asymptomatic; the symptomatic patient suffered from GI bleeding. All patients had a metachronous lesion with a median length of 12 years (4−21 years) between the initial operation and pancreatic resection. The most common metastasing tumour was renal cell carcinoma (77%) with the highest incidence occurring at the head of the pancreas (44%). The most frequent procedure used was the pylorus-preserving pancreatic head resection (44%). The median operating time was 247 min, (126−375 min). Six patients were complication free, the median of their hospital stay was 9.5 days (8−12 days). Complications included PPH type C and PF type B both of which required surgical intervention; however, PF type A required no intervention. No postoperative deaths occurred, multiple metastases were found in 4 patients with renal cell carcinoma metastases. The median of follow-up has been 11.5 months, (3−34 months). Conclusion: Survival after pancreatic resections due to renal cell carcinoma is favourable. Mortality is low and morbidity is similar to that associated with pancreatic resections due to other aetiologies, making surgery a valid and safe treatment option. Lifelong follow-up of patients after nephrectomy is advised. Resections in pancreatic metastases of malignant melanoma or ovarian carcinoma are considered as palliative, their indication being individual following interdisciplinary consultation., and M. Loveček, P. Skalický, M. Kliment, D. Klos, M. Ghothim, R. Vrba, Č. Neoral, R. Havlík
Kolorektální karcinom je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním. V době diagnózy má více něž 30 % nemocných založené vzdálené metastázy. Nejčastější jsou metastázy jaterní. Multidisciplinární přístup k terapii jaterních metastáz vede k prodloužení přežití nemocných., Colorectal cancer is the second most common cancer. At the time of diagnosis more than 30 % of patients have distant metastasis. The most common are liver metastases. Multidisciplinary approach to the treatment of liver metastases leads to longer survival of patients., Lenka Ostřížková, Dagmar Brančíková, Zdeněk Mechl, and Literatura
Úvod: Nedostatečný zbytkový objem jater po resekci (FLRV) je hlavní příčinou primární neresekability jaterních nádorů. Embolizace větve portální žíly (PVE) s aplikací hematopoietických kmenových buněk (HSC) může být způsob, jak významnou měrou zvýšit počet nemocných s dostatečným FLRV, a tím rozšířit resekabilitu primárně chirurgicky neřešitelných nádorů jater. Metodika: U dvanácti nemocných s FLRV < 30 % byla provedena PVE na straně nádoru s následnou aplikací HSC do druhostranné neembolizované větve vena portae. Výsledky: PVE s aplikací HSC proběhly bez komplikací. U všech nemocných došlo do 4 týdnů k dostatečnému nárůstu FLRV. Radikální resekce jater byla provedena u osmi nemocných s metastázami kolorektálního karcinomu. U dvou nemocných současně se zvýšením FLRV došlo i k významnému nárůstu objemu nádoru, resekce jater nebyla možná. U jednoho nemocného těžké nitrobřišní srůsty zabránily jaterní resekci. Jeden nemocný je čerstvě po aplikaci HSC. Celkové přežívání nemocných po dobu jednoho roku a tří let je 66,7 %, resp. 33,3 %. Medián přežití bez recidivy je 6 měsíců. Závěr: Kombinace PVE s aplikací HSC se jeví jako nadějná metoda pro zvýšení operability jaterních nádorů., Introduction: Insufficient future liver remnant volume (FLRV) is the main cause of liver tumors unresectability. Portal vein embolization (PVE) with application of hematopoietic stem cells (HSC) can be a matter how to increase resectability of liver tumors. Method: PVE with application of HSC were performed in 12 patients with primary unresectable liver tumors. Results: The procedures were without complications. After 4 weeks the sufficient FRLV grew. Radical liver resection was performed in 8 patients. Tumor progression was pattern in 2 patients and in one patients the sever intraabdominal adhesions were cause of inoperability. One patient is just after PVE and HSC application. Overall survival in one and three years is 66.7 %, resp. 33.3 %. Median of progression free survival is 6 months. Conclusion: Combination of PVE with application of HSC is the promised method for increasing resectability of primary unresectable liver tumors., Vladislav Třeška, Jakub Fichtl, Daniel Lysák, František Šlauf, Václav Liška, Alan Sutnar, Tomáš Skalický, Jiří Ferda, Petr Duras, Jan Brůha, Jindřich Fínek, and Literatura