Úvod: Zlomeniny proximálneho humeru predstavujú asi 4−5 % zo všetkých zlomenín. Terapia dislokovaných 3- a 4-časťových zlomenín je náročná a optimálna liečebná metóda je diskutabilná. Cieľom práce bolo porovnanie operačnej a neoperačnej terapie 3- a 4-časťových zlomenín proximálneho humeru u dospelých pacientov. Metoda: Od septembra 2010 do septembra 2013 sme na II. Ortopedicko-traumatologickej klinike Univerzitnej nemocnice Bratislava prospektívne vyhodnocovali operačnú verzus neoperačnú liečbu 3- a 4-časťových zlomenín proximálneho humeru. Pacienti zaradení do štúdie boli dospelí pacienti s 3- a 4-časťovými zlomeninami proximálneho humeru typu Neer IV, V a VI. V operačnej skupine bolo spolu 20 pacientov liečených pomocou uhlovo-stabilných dláh (Philos, Synthes) a intramedulárnych klincov (Multilock, Synthes). Skupinu tvorilo 13 žien (65 %) a 7 mužov (35 %). Priemerný vek bol 60,9?7,67 (52–80) rokov. Konzervatívna skupina obsahovala 19 pacientov. Dvanásť žien (63,2 %) a sedem mužov (36,8 %). Priemerný vek bol 65,1?9,4 (52−88) rokov. Poranená končatina sa fixovala použitím Gilchristovej bandáže na maximálne 3 týždne. Všetci pacienti boli hodnotení po 12 mesiacoch použitím skórovacieho systému podľa Constant- Murleyho a Oxford Shoulder Score. Druhotne boli hodnotené komplikácie liečby. Výsledky: Relatívne individuálne Constant-Murley Score v celej skupine liečenej operačne bolo priemerne 57,8?23,5 % (11−88 %). Oxford Shoulder Score priemerne 34,8?10,6 (10−46) bodov. Komplikácie boli zaznamenané u 12 pacientov (60 %). V skupine konzervatívnej bolo relatívne individuálne Constant-Murley Score po12 mesiacoch po úraze priemerne 60,9?20,9 % (16−90 %). Oxford Shoulder Score bolo priemerne 36,1?8,9 (15−48) bodov. Komplikácie boli prítomné u 4 pacientov (21,1 %). Záver: V tejto štúdii dislokovaných 3- a 4-časťových zlomenín proximálneho humeru bola operačná skupina pacientov, liečená zväčša použitím uhlovo-stabilných dláh, spojená so značným počtom komplikácií. Horšie funkčné výsledky operačnej skupiny boli porovnateľné s výsledkami skupiny neoperačnej. Pre dosiahnutie lepších výsledkov by sa starostlivo mala posudzovať indikácia operácie, výber pacienta, metóda operácie, operačné skúsenosti ako aj následná rehabilitácia. Kľúčové slová: zlomenina proximálneho humeru − operačná liečba − konzervatívna liečba − 3- a 4-časťové zlomeniny, Introduction: Proximal humerus fractures account for about 4−5% of all fractures. Treatment of 3- and 4-part fractures is difficult, and the optimal treatment option remains controversial. The aim of the study was to compare surgical and non-surgical treatments of 3- and 4-part fractures of the proximal humerus in adults. Method: A prospective study of surgical and non-surgical treatments of 3- and 4-part fractures of the proximal humerus was conducted at the 2nd Department of Orthopedics and Traumatology, University Hospital Bratislava, from September 2010 until September 2013. Patients included in the study were compliant adults patients with 3- and 4-part proximal humerus fractures Neer type IV, V and VI. Twenty patients were treated surgically. The group included 13 women (65%) and 7 men (35%). Mean age was 60.9?7.67 (52–80) years. Angle-stable plates (Philos, Synthes) and intramedullary nails (Multilock, Synthes) were used. The non-surgical group included 19 patients, consisting of 12 (63.2%) women and 7 (36.8%) men. Mean age of both sexes was 66.3?9.5 (52−88) years. Gilchrist bandage was applied for the maximum of 3 weeks. All patients were evaluated at 12 months from treatment using the Constant-Murley scoring system and the Oxford Shoulder Score. Treatment complications were evaluated as a secondary step. Results: The mean individual relative Constant-Murley score was 57.8?23.5% (11−88%) in the surgical group. The mean Oxford Shoulder score was 34.8?10.6 (10−46) points. Complications were recorded in 12 patients (60%). In the non-surgical group, the mean individual relative Constant-Murley score at 12 months from injury was 60.9?20.9% (16−90%). The mean Oxford Shoulder score was 36.1?8.9 (15−48) points. Complications were recorded in 4 patients (21.1%). Conclusions: In this study, surgical treatment patients with displaced 3- and 4-part proximal humerus fractures, mostly treated by angle-stable plates, showed a number of complications. Poor functional results of the surgical group were comparable to those of the non-surgical group. The indication for surgery, patient selection, type of surgery, surgical experience and subsequent rehabilitation should be carefully assessed for better results. Key words: proximal humerus fracture − surgical treatment − non-surgical treatment − 3- and 4-part fractures, and M. Kilian, R. Zamborský, I. Chandoga, M. Budaj, S. Vajczikova
Radius je kritická kost pro funkci předloktí, a proto musí být jeho rekonstrukce v případě diafyzární zlomeniny anatomická ve všech rovinách a osách. Metodu volby představuje dlahová osteosyntéza, u které se však stále setkáváme s řadou zbytečných komplikací. Situaci nevyřešilo ani zavedení zamykacích dlah, ale spíše naopak. Proto je udivující, jak je diskuze anatomických a biomechanických principů dlahové osteosyntézy radia v současné literatuře redukována na minimum, nebo dokonce opomíjena. To se týká volby přístupu, typu dlahy, místa přiložení dlahy a jejího tvarování, pracovní délky dlahy, počtu šroubů a jejich rozložení na dlaze. Přitom je třeba si uvědomit, že dlahová fixace na radiu je namáhána nejen v ohybu, ale i v torzi. Na základě 30letých zkušeností i analýzy literatury prezentujeme naše názory na dlahovou osteosyntézu zlomenin diafýzy radia: Vždy preferujeme volární Henryho přístup, neboť umožňuje obnažit radius téměř v celé jeho délce a riziko poranění r. profundus n. radialis je minimální. Dosavadní studie nezjistily zásadní výhodu LCP dlah ve srovnání s 3.5 DCP nebo 3.5 LC DCP dlahami, spíše naopak. Důvodem je značná rigidita zamykacích dlah, determinovaný, a proto často nevyhovující směr zamykacích šroubů, zejména u dlah přiložených na volární plochu diafýzy a nerespektování fyziologického zakřivení radia při jejich aplikaci. Proto na základě vlastních zkušeností preferujeme použití „klasických“ DCP dlah 3.5 mm. Volární aplikace dlahy, zejména LCP dlahy, je spojena s řadou problémů. Tuto plochu, krytou prakticky v celém rozsahu svaly, je nutné nejdříve celou obnažit, což má negativní vliv na cévní zásobení kosti. Rovná dlaha v případě větší délky buď leží svým středem částečně mimo kost a překrývá margo interosseus, anebo její konce přečnívají přes kost zevně. Při použití zamykací dlahy s pevně determinovanou trajektorií šroubů procházejí tyto zamykací šrouby ve střední části dlahy mimo střed diafýzy pouze tenkou mezikostní hranou (mediální pozice) nebo jsou excentricky zavedeny krajní šrouby (laterální pozice). Obojí snižuje stabilitu osteosyntézy. Pokud dlaha překrývá margo interosseus, je obtížné kontrolovat vzájemný rotační vztah obou hlavních fragmentů. Použití kratší LCP dlahy zvyšuje rigiditu fixace, potlačuje tvorbu svalku a vede často k pakloubu. Laterální aplikace dlahy je z hlediska jejího ohybového i torzního namáhání výhodnější. Laterální plocha radia je plocha tahová, její distální polovina není kryta žádnými svaly, takže odpadá uvolnění svalů, margo interosseus není dlahou zakryto, a je tak možná bezpečná kontrola rotačního postavení úlomků. Správně předehnutá dlaha kopíruje fyziologické zakřivení laterální plochy radia. Dotažením normálních šroubů se oba hlavní úlomky přitáhnou do vrcholu konkavity dlahy a tím zvýší stabilitu osteosyntézy. Vzhledem k tvaru průřezu diafýzy radia je při laterálním přiložení dlahy dráha šroubů nejdelší. To zvyšuje rotační stabilitu. Dlahu přikládáme vždy v minimální délce tří otvorů na každém hlavním fragmentu. Příčné dvoufragmentové zlomeniny lze fixovat 2+2, tj. dvěma šrouby na každém hlavním fragmentu. Zlomeniny s interfragmentem nebo kominutivní zónou fixujeme v modu 3+3. U rozsáhlejších kominucí, defektů či segmentálních zlomenin jsou nutné 4 otvory dlahy na každém hlavním fragmentu, ne však více. Při vrtání otvorů pro šrouby je třeba vrták směřovat přímo proti margo interosseus. Šroub tak má nejdelší dráhu a nejlepší fixaci v kosti. Perforace volární či dorzální plochy radia významně zkracuje dráhu šroubu a tím snižuje stabilitu osteosyntézy., Radius is a critical bone for functioning of the forearm and therefore its reconstruction following fracture of its shaft must be anatomical in all planes and along all axes. The method of choice is plate fixation. However, it is still associated with a number of unnecessary complications that were not resolved even by introduction of locking plates, but rather the opposite. All the more it is surprising that discussions about anatomical and biomechanical principles of plate fixation have been reduced to minimum or even neglected in the current literature. This applies primarily to the choice of the surgical approach, type of plate, site of its placement and contouring, its working length, number of screws and their distribution in the plate. At the same time it has to be taken into account that a plate used to fix radius is exposed to both bending and torsion stress. Based on our 30-year experience and analysis of literature we present our opinions on plate fixation of radial shaft fractures: We always prefer the volar Henry approach as it allows expose almost the whole of radius, with a minimal risk of injury to the deep branch of the radial nerve. The available studies have not so far found any substantial advantage of LCP plates as compared to 3.5mm DCP or 3.5mm LC DCP plates, quite the contrary. The reason is high rigidity of the locking plates, a determined trajectory of locking screws which is often unsuitable, mainly in plates placed on the anterior surface of the shaft, and failure to respect the physiological curvature of the radius. Therefore based on our experience we prefer “classical” 3.5mm DCP plates. Volar placement of the plate, LCP in particular, is associated with a number of problems. The volar surface covered almost entirely by muscles, must be fully exposed which negatively affects blood supply to the bone. A straight plate, if longer, either lies with its central part partially off the bone and overlaps the interosseous border, or its ends overhang the bone laterally. In a locking plate with a fixed determined trajectory of screws, the locking screws in the central holes of the plate pass off the shaft centre only through a thin interosseous border (medial position), or screws at the ends of the plate are inserted eccentrically (lateral position). Both these techniques reduce stability of internal fixation. Where the plate overlaps the interosseous border, it is difficult to control the mutual rotation of the two main fragments. A shorter LCP plate increases rigidity of fixation, suppresses bone healing and often leads to non-union. Placement of the plate on the lateral surface of the radius is more beneficial from the viewpoint of the bending and torsion stress. Lateral surface of the radius is a tension site, its distal half is not covered by muscles which eliminates the necessity to release them, the interosseous border is not obscured by plate and all this allows a safe control of rotational position of fragments. A properly pre-bent plate follows the physiological curvature of the lateral surface of the radius. Full tightening of standard screws will fix both main fragments firmly to the apex of plate concavity and increase stability of the internal fixation. Due to the shape of the cross-section of the radial shaft, the trajectory of screws is the longest in case of lateral placement of the plate, which increases rotational stability. We place the plate always in a minimal three-hole length on each main fragment. Transverse two-fragment fractures may be fixed with a 2+2 configuration, i.e. with two screws on each main fragment. Fractures with an inter-fragment or comminuted zone are fixed in the 3+3 mode. More extensive comminutions, defects or segmental fractures require 4 plate holes on each fragment, but not more. When drilling screw holes the drill must be directed into the interosseous border. As a result, the screw has the longest trajectory and the best fixation in the bone. Perforation of the anterior or posterior surface of the radius considerably shortens the trajectory of the screw and thus reduces stability of internal fixation., and J. Bartoníček, O. Naňka, M. Tuček