Kocherův přístup k loketnímu kloubu a jeho alternativy

Title:

Kocherův přístup k loketnímu kloubu a jeho alternativy
Kocherův přístup k loketnímu kloubu a jeho alternativy
Kocher approach to the elbow and its options

Creator:

Bartoníček, Jan, Naňka, Ondřej, and Tuček, Michal

Contributor:

Bartoníček, Jan , 1955-, Naňka, Ondřej , 1972-, and Tuček, Michal

Identifier:

https://cdk.lib.cas.cz/client/handle/uuid:bmc15036662-c078203c-2878-4117-a7d5-779bdbe6f4f7
uuid:bmc15036662-c078203c-2878-4117-a7d5-779bdbe6f4f7
local:bmc15036662
http://www.prolekare.cz/rozhledy-v-chirurgii-clanek/kocheruv-pristup-k-loketnimu-kloubu-a-jeho-alternativy-56391
local: bmc15036662

Subject:

lidé, ortopedické výkony--metody, fraktury - fixace vnitřní--metody, loketní kloub--anatomie a histologie--chirurgie--zranění, dislokace--chirurgie, fraktury kostí--chirurgie, fraktury vřetenní kosti--chirurgie, radius--anatomie a histologie--chirurgie, humerus--anatomie a histologie--chirurgie, šlachy, zlomeniny hlavice radia, and luxační zlomeniny lokte

Type:

model:article, article, Text, přehledy, and TEXT

Format:

print, text, and regular print

Description:

Originální Kocherův přístup byl publikován opakovaně v letech 1892−1907. Jednalo se o přístup vedený v intervalu mezi m. extensor carpi ulnaris a m. anconeus. Po subperiostálním uvolnění zevního postranního vazu, kloubního pouzdra a začátku extenzorů od laterálního epikondylu, jejich odtažení ventrálně a obdobném uvolnění m. anconeus od distálního humeru a jeho odtažení dorzálně byl široce zpřístupněn loketní kloub. Dnes je popisován v učebnicích v různých modifikacích, které s originálním popisem spojuje pouze fakt, že preparace probíhá v tzv. Kocherově intervalu mezi m. extensor carpi ulnaris a m. anconeus. Často se proto hovoří o tzv. limitovaném Kocherově přístupu. V článku je popsána naše modifikace Kocherova přístupu, kterou používáme především u zlomenin hlavice a krčku radia, některých zlomenin distálního humeru, dále u ireponibilních luxací loketního kloubu a některých luxačních zlomenin loketního kloubu. Kožní řez probíhá v linii spojující laterální epikondyl humeru a hranici mezi proximální a střední třetinou ulny. Po rozevření okrajů rány identifikujeme silnou, bíle svítící společnou fascii extenzorů. Po jejím protětí a roztažení identifikujeme interval mezi m. extensor carpi ulnaris a m. anconeus. Oba svaly jsou odděleny řídkým vaskularizovaným tukovým vazivem, po jehož rozhrnutí je patrná typická šlacha zesilující horní polovinu předního okraje m. anconeus. V této fázi je výhodné uvolnění začátku m. extensor carpi ulnaris od laterálního epikondylu. To usnadní odtažení svalu ventrálně, m. anconeus odtáhneme lehce dorzálně. Na rozdíl od originálního Kocherova přístupu neuvolňujeme m. anconeus od laterálního epikondylu humeru. Odtažením svalů obnažíme anterolaterální plochu kloubního pouzdra a identifikujeme průběh komplexu ligamentum collaterale laterale (LCL). Protnutí pouzdra provádíme řezem podél předního okraje LCL, a to od laterálního epikondylu až po lig. anulare radii včetně. Artrotomie provedená před LCL šetří úpon tzv. lig. collaterale laterale ulnare na ulnu a zachovává tak stabilitu lokte. Pokud potřebujeme preparovat více distálně a obnažit krček radia, musíme protnout i část m. supinator. V tom případě převedeme nejdříve předloktí opatrně do maximální možné pronace, čímž se přesune canalis supinatorius a v něm probíhající r. profundus n. radialis více vpřed a sníží se tak riziko poranění nervu. Po protětí a roztažení pouzdra se objeví anterolaterální plocha capitulum humeri a capitis radii. V této fázi je výhodná flexe v loketním kloubu 90–100°, kdy ochabne přední část pouzdra a získáme lepší přehled v kloubu. Kloubní pouzdro je nutné uvolnit od distálního humeru společně s extenzory začínajícími od laterálního epikondylu humeru. Tím výrazně zlepšíme přehlednost v přední části kloubní dutiny. Při uzávěru rány musí být provedena velmi pevná sutura společné fascie extenzorů. Ta je významným a ne vždy doceněným stabilizátorem laterální části loketního kloubu. Rozšířená varianta Kocherova přístupu spočívá v odklopení m. anconeus proximálně. Je indikována u některých luxačních zlomenin proximálního předloktí, tj. zlomenin hlavice radia a celé proximální ulny. Po ozřejmění m. anconeus v celém rozsahu je tento sval uvolněn od diafýzy ulny a celý překlopen proximálně. Sval zůstává připevněn svým krátkým proximálním okrajem k laterálnímu epikondylu humeru a k olekranu. Nehrozí tak poranění nervově cévního hilu svalu, neboť motorický nerv vstupuje do svalu středem jeho horního okraje. Po odklopení svalu je zpřístupněna kromě zevní plochy kloubního pouzdra i zevní plocha proximální ulny. Další postup, tj. incize pouzdra a revize kloubu, probíhá stejně jako u limitovaného Kocherova přístupu., The original Kocher approach was published several times in the 1892−1907 period. It extends in the interval between the extensor carpi ulnaris and the anconeus and consists in subperiostal release of the lateral collateral ligament (LCL), joint capsule and origin of extensors at the lateral epicondyle and their retraction anteriorly, and a similar release of the anconeus from the distal humerus and its reflection posteriorly. This provides an extensive approach to the elbow. Today this approach is described in the textbooks in various modifications that have little in common with the original description except for the fact that dissection is made in the so called Kocher interval between the extensor carpi ulnaris and the anconeus. Therefore it is often called a limited Kocher approach. The study describes our modification of the Kocher approach that we use primarily in fractures of the head and neck of the radius, in certain fractures of the distal humerus, and also in irreducible dislocations and certain fracture-dislocations of the elbow. The incision is made along the line connecting the lateral epicondyle of the humerus and the border between the proximal and middle thirds of the ulna. The incision is pulled open and the strong, white opalescent common extensor fascia incised in order to identify the interval between the extensor carpi ulnaris and the anconeus. The two muscles are separated by thin vascularized fatty connective tissue which is split in order to expose a typical tendon reinforcing the upper half of the anterior margin of the anconeus. In this phase it is beneficial to detach the origin of the extensor carpi ulnaris from the lateral epicondyle. It facilitates retraction of the extensor carpi ulnaris anteriorly and of the anconeus slightly posteriorly. In contrast with the original Kocher approach, we do not release the anconeus from the lateral epicondyle of the humerus. The muscles are retracted to expose the anterolateral surface of the joint capsule and to identify the course of the LCL complex. The capsule is incised along the anterior margin of LCL, starting from the lateral epicondyle up to and including the radial annular ligament. Arthrotomy performed anterior to LCL spares the insertion of the lateral ulnar collateral ligament on the ulna and, consequently, preserves the elbow stability. If dissection more distally is required in order to expose the radial neck, part of the supinator must be incised as well. In such case the forearm is first carefully pronated as much as possible, as a result of which the canalis supinatorius including the deep branch of the radial nerve will move anteriorly, thus reducing the risk of injury to the nerve. The capsule is incised and opened, revealing the anterolateral surface of the head of humerus and radial head. In this phase it is beneficial to flex the elbow to 90−100 degrees, when the anterior part of the capsule will get flabby and allow a better visualization of the joint. The joint capsule must be released from the distal humerus together with extensors originating at the lateral epicondyle of humerus. This will considerably improve visualization of the anterior part of the joint cavity. During wound closure the common extensor fascia must be firmly sutured, as it is a significant but often underestimated stabilizer of the lateral part of the elbow. The extended option of the Kocher approach consists in retraction of the anconeus proximally. It is indicated in certain fracture-dislocations of the proximal forearm, i.e. fractures of the radial head and the entire proximal ulna. After dissection of the whole anconeus, this muscle is detached from the ulnar shaft and entirely reflected proximally. The muscle remains attached by its short proximal margin to the lateral epicondyle of humerus and to olecranon. This eliminates the risk of injury to the neurovascular hilus of the muscle, as the motoric nerve enters the muscle in the middle of its upper border. Retraction of the muscle exposes both the lateral surface of the joint capsule and the lateral surface of the proximal ulna. Further procedure, i.e. incision of the capsule and inspection of the joint, is the same as in the limited Kocher approach., and J. Bartoníček, O. Naňka, M. Tuček

Language:

Czech and English

Rights:

http://creativecommons.org/publicdomain/mark/1.0/
policy:public

Relation:

Rozhledy v chirurgii--MED00011104

Source:

Rozhledy v chirurgii : měsíčník Československé chirurgické společnosti pro tvorbu domácí a rozhledy po chirurgii zahraniční | 2015 Volume:94 | Number:10

Harvested from:

CDK

Metadata only:

false

Date:

2015