Diabetes mellitus 2. typu léčíme dnes postupným přidáváním antidiabetik od monoterapie k dvojkombinacím, trojkombinacím i vícekombinacím léků. Metformin zůstává zatím lékem první volby, pokud je snášen a pokud není kontraindikován. V dalším kroku máme širokou možnost volby nejméně 5 skupin léků. Nové algoritmy používané ve Spojených státech zavádějí určitou preferenci inkretinové léčby (gliptiny a inkretinová analoga) a nové skupiny gliflozinů před tradičními postupy. Indikaci antidiabetik tak čekají v nejbližších letech buď velké změny nebo minimálně diskuse o preferenci jednotlivých lékových skupin včetně skupin v diabetologii nových. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu – gliptiny – glifloziny – inkretinová léčba – metformin – perorální antidiabetika, Today we treat Type 2 diabetes mellitus by gradually adding antidiabetics from monotherapy to double, triple and multi combinations of medicines. Metformin still remains the first-line medicine, if well tolerated and not contraindicated. In the next step, we have a wide choice of 5 groups of medicines at least. The new algorithms used in the U.S.A. introduce some degree of preference for the incretin therapy (gliptins and incretin analogues) and the new groups of gliflozins over the standard treatments. In the near future, the indication of antidiabetics is therefore about to undergo big changes or at least a discussion about the preferences of the individual groups of medicines including those new to diabetology. <p align="">Key words: gliflozins – gliptins – incretin therapy – metformin – oral antidiabetics – type 2 diabetes mellitus, and Štěpán Svačina
Klasickým důsledkem léčby antidiabetiky včetně inzuiínu byl vzestup hmotnosti, který prohlubuje inzulinovou rezistenci a vede k dalšímu zvyšování dávek léků. Tak vzniká nepříjemný cyklus. Jeho prvním prolomením bylo podání antidiabetik váhově neutrálních. Další možností bylo podání antiobezitik, kterých však dnes není mnoho k dispozici. Ve Spojených státech jsou však již 2 roky užívána nová antiobezitika. Nejvýznamnější změnou v léčbě obézních diabetiků 2. typu je podání antidiabetik, která snižují hmotnost. To jsou již několik let inkretinová analoga, u nichž je nepříjemné injekční podání. Aplikace se však zjednodušuje a přechází se na preparáty aplikované v delším časovém intervalu. Ještě větší změnou v léčbě je podání gliflozinů, z nichž první dva dapagliflozin a empagliflozin přicházejí nyní téměř současně do České republiky. Tato skupina léků má velmi komplexní metabolický efekt a především výrazně redukuje hmotnost, a to dokonce i u pacientů léčených inzulinem. V letošním roce se tak možnosti léčby obézních diabetiků 2. typu výrazně rozšířily. Klíčová slova: antiobezitika – diabetes mellitus 2. typu – glifloziny – inkretinová analoga, Classical consequence of treatment with anti-diabetic agents, including insulin, is weight gain which enhances insulin resistance and leads to a further increase in drug dose. This creates an unwanted cycle. Administration of weight neutral anti-diabetic drugs has broken this scenario. Another option is to use anti-obesity agents, but actually many of them are not available. However, in the United States, two new drugs have been used in past two years. The most important change in the treatment of obese type 2 diabetes patients is administration of anti-diabetic agents that reduce weight. These agents are well-known incretin analogs characterized by their unpleasant injecting administration. However, application becomes easier and the drugs are administered for the866 longer time period. Even greater change in treatment is administration of gliflozins. Dapagliflozin and empagliflozin enter almost simultaneously to the Czech Republic. The new class of drugs has very complex metabolic effect and in particular significantly reduces the weight even in patients treated with insulin. The treatment options have significantly expanded for obese type 2 diabetes patient in course of this year. Key words: anti-obesity agents – gliflozins – incretin analogs – type 2 diabetes, and Štěpán Svačina
Mikrobiální flóra trávicího traktu je v poslední době zkoumána ve vztahu k metabolickým onemocněním. Existují vztahy jak k diabetu 1. typu, tak k diabetu 2. typu. Střevní flóra je ovlivňována dietou, fyzickou aktivitou a výrazně se mění po bariatrických chirurgických výkonech. Porod císařským řezem ovlivňuje vývoj střevní flóry a zvyšuje v dalším životě dítěte riziko diabetu 1. typu. Pacientům s obezitou a diabetem 2. typu mohou chybět mikroby protektivní, které v experimentu zlepšují glykoregulaci, nebo naopak přibývat mikroby patogenní, o kterých bylo prokázáno, že mohou dokonce pronikat do abdominální tukové tkáně a podílet se mimo jiné na poruše funkcí jater a systémovém zánětu. Zvažována je i vakcinace proti těmto mikrobům. Pozitivně může mikrobiom ovlivňovat i léčba metforminem. Přenos střevní flóry tzv. transplantací stolice může zlepšovat glykoregulaci. Je pravděpodobné, že ovlivnění střevní flóry se stane novým mechanizmem léčby diabetu., The microbial flora in the digestive tract has been recently studied in relation to metabolic diseases. There are relations to both type 1 diabetes and type 2 diabetes. The intestinal flora is affected by diet, physical exercise and it significantly changes after bariatric surgeries. Giving birth by caesarean section affects the gut flora development and increases the risk of type 1 diabetes in further life of the child. Obese patients with type 2 diabetes may lack protective microbes which improve glucoregulation in the experiment or on the contrary their patogenous microbes may grow which have been proven to even be able to penetrate into abdominal adipose tissue and play a role, inter alia, in the hepatic impairment and systemic inflammation. Also vaccination against these microbes is under consideration. Microbiome can be also positively affected by metformin treatment. The transfer of intestinal flora by means of fecal transplantation can improve glucoregulation. The influencing of intestinal flora is likely to become a new mechanism of diabetes treatment., and Štěpán Svačina
Pohybová inaktivita je průkazně spojena s manifestací chronických, kvalitu a prognózu života člověka významně negativně modifikujících onemocnění. Benefity pohybové aktivity zprostředkovává jistě mnoho více či méně provázaných patofyziologických mechanizmů, které dosud nebyly ve své složitosti zcela prozkoumány. Koncem 20. století se podařilo prokázat, že pracující příčně pruhovaný sval skutečně reguluje metabolickou a fyziologickou odezvu v ostatních orgánech. Jedná o několik stovek substancí, které mají autokrinní, parakrinní a endokrinní účinek. Tyto proteiny a peptidy, jsou-li vylučovány do krevního oběhu, ovlivňují významným způsobem metabolizmus vzdálených orgánů. Byly klasifikovány jako „myokiny“ (cytokiny produkované myocyty). Mezi identifikované myokiny lze zařadit např.: interleukiny – IL4, IL6, IL7, IL15, myostatin, LIF (leucemia inhibitory factor), BDNF (brain-derived neurotropic factor), IGF1 (insulin-like growth factor), FGF2 (fibroblastový růstový faktor 2), FGF21, FSTL1 (folistatin-related protein 1), irisin, EPO (erytropoetin) a BAIBA (β-aminoisobutyric acid). Myokiny mají v lidském organizmu v prvé řadě imunoregulační roli. Další významnou úlohou myokinů je, shodou okolností rovněž v interakci s tukovou tkání, regulace energetické homeostázy. Ovlivňují také růst svalových vláken a jejich regeneraci, stimulují angiogenezi, uplatňují se v regulaci metabolizmu glukózy a mají prokázaný efekt na lipidy. S ohledem na svoji rozmanitou funkci představují myokiny do budoucna terapeutický cíl v léčbě poruch svalového růstu regenerace a také obezity. Další recentní výzkum směřuje k odhalení tzv. myokinové rezistence jako rezultátu dlouhodobé svalové inaktivity a její asociaci s chronickým subklinickým zánětem., Physical inactivity is demonstrably related to the manifestation of chronic diseases which significantly modify the quality and prognosis of life in a negative way. The benefits of exercise are surely mediated by many pathophysiological mechanisms interrelated in varying degrees, which have not yet been fully examined in their complexity. In the late 20th century it was positively proven that a working striated muscle really regulates the metabolic and physiological response in the other organs. These involve several hundred substances with autocrine, paracrine and endocrine effects. These proteins and peptides, if released into the blood stream, substantially affect the metabolism of distant organs. They were classified as “myokines“ (cytokines produced by myocytes). The identified myokines include e.g. IL4, IL6, IL7, IL15, myostatin, LIF (leukemia inhibitory factor), BDNF (brain-derived neurotrophic factor), IGF1 (insulin-like growth factor), FGF2 (fibroblast growth factor 2), FGF21, FSTL1 (follistatin-related protein 1), irisin, EPO (erythropoetin) and BAIBA (β-aminoisobutyric acid). Myokines have first of all an immunoregulatory role in the human body. Another important effect of myokines is, coincidentally also in the interaction with adipose tissue, the regulation of energy homeostasis. They also affect the growth of muscle fibres and their regeneration, stimulate angiogenesis, they are involved in the regulation of glucose metabolism and have a proven effect on lipids. Considering their diverse function, myokines present a prospective therapeutic goal in the treatment of disorders of muscle growth and regeneration as well as obesity. Another recent research moves toward uncovering of the “myokine resistance” as a result of long-term muscle inactivity and its association with chronic subclinical inflammation., and Zuzana Stránská, Štěpán Svačina
Artrózy nosných kloubů a vertebrogenní obtíže jsou typickými onemocněními obézních. Extrémní riziko však přináší zejména kombinace s metabolickým syndromem. Artrózy nosných klubů tak nejsou čistě mechanickou komplikací obezity, ale i komplikací metabolickou. Podobně riziko venózního tromboembolizmu, které se týká všech ortopedických výkonů, souvisí jak se stoupajícím BMI, tak i s hormonálním stavem (užívání hormonů apod). Operace s implantací endoprotézy je obvykle schopen nemocný s hmotností do 90 kg či BMI pod 30. Přípravou s poklesem BMI k těmto hodnotám se výrazně snižuje riziko operačních komplikací. Je však také nutné, aby nemocný získanou hmotnost udržel., Arthroses of weight-bearing joints and vertebrogenic problems are characteristic diseases of the obese. However the extreme risk is associated in particular with the combination with metabolic syndrome. Arthroses of bearing joints thus do not only present a mechanical complication of obesity, but also a metabolic complication. Similarly, the risk of venous thromboembolism which involves all orthopedic surgeries, is associated with both a rising BMI and hormonal condition (use of hormones and the like.). A joint replacement surgery can be typically performed on patients with a weight of up to 90 kg or BMI below 30. A preparation aimed at decreasing BMI to reach these values significantly reduces the risk of postoperative complications. However it is also necessary for the patient to maintain the reduced weight., and Štěpán Svačina
Kardiovaskulární komplikace obezity jsou tradičně pokládány za významnou komplikaci obezity. Obezita sama ale není pravděpodobně přímo příčinou rozvoje aterosklerózy ani ischemické choroby srdeční. Ta vzniká především nepřímo vlivem metabolických komplikací obezity, zejména diabetu a metabolického syndromu. Nepochybný je však i trombogenní potenciál obezity, který se může podílet jak na embolizacích, tak na rozvoji aterosklerózy. S kardiologií je naopak spojován fenomén paradoxu obezity, situace, v níž mají obézní lepší prognózu než štíhlí. To se týká selhávání srdce i některých dalších kardiovaskulárních onemocnění. Nová je koncepce hormonů svalové tkáně – myokinů, které mají rozsáhlé protektivní vlivy na organizmus a pravděpodobně i na srdce. Zda je srdce rovněž zdrojem myokinů, je zatím nejisté. Nepochybný význam má však epikardiální a perikardiální tuk. U epikardiálního tuku převládají pravděpodobně spíše vlivy pro myokard protektivní. I tento tuk může podléhat zánětu a produkovat i faktory myokard poškozující. Vztah zejména množství epikardiálního tuku k postižení koronárních tepen a srdce je spíše patogenní. Dnes rozhodně platí, že obezita přináší více komplikace metabolické a onkologické než kardiovaskulární a přesné rozdělení jak patogenně či ochranně může v kardiologii působit tuková tkáň, vyžadují ještě další výzkum. Rozhodně však lze uzavřít, že tuk, jak celkový, tak v okolí srdce, může za určitých okolností srdci i prospívat., Cardiovascular complications of obesity are traditionally considered an important complication of obesity. Obesity itself is probably not direct cause of atherosclerosis or coronary heart disease. This may occur indirectly in metabolic complications of obesity, especially diabetes and metabolic syndrome. However, thrombogenicity potential of obesity contributes to embolism and atherosclerosis development. In cardiology is well-known a phenomenon of obesity paradox when obese patients have better prognosis than thin. This is the case of heart failure and some other cardiovascular diseases. Recently, a new concept has emerged of myokines – hormones from muscle tissue that have extensive protective effects on organism and probably on heart. Whether heart is a source of myokines is uncertain. However, undoubted importance has epicardial and pericardial fatty tissue. The epicardial fatty tissue has mainly protective effects on myocardium. This fatty tissue may produce factors of inflammation affecting the myocardium. Relationship between amount of epicardial fatty tissue and coronary heart disease is rather pathogenic. Currently, it is certain that obesity brings more metabolic and cancer complications than cardiovascular and accurate contribution to pathogenic or protective character of fatty tissue in cardiology requires further research. Nevertheless, the conclusion is that adipose tissue of organism and around the heart may be in some circumstances beneficial., and Štěpán Svačina