Sekundární prevence aterotrombotických příhod je doménou protidestičkové léčby, podle rizika jedním lékem či kombinací acetylsalicylové kyseliny s blokátory ADP receptorů. Význam kombinace duální protidestičkové léčby v kombinaci s xabany či s dabigatranem prověřovalo 6 klinických studií. Pouze jedna z nich (ATLAS ACS 2-TIMI 51) ukázala, že léčba malými dávkami rivaroxabanu (2krát 2,5 mg) může být přidána ke kombinaci kyseliny acetylsalicylové s klopidogrelem. Pro několikanásobně zvýšené riziko velkých krvácivých příhod se však čistý klinický přínos pohybuje jen kolem 0,5 % ročně. Duální léčba s kombinací kyseliny acetylsalicylové s prasugrelem či s tikagrelorem je přínosnější. V druhé části přehledu je rozebírán vyšší výskyt infarktu myokardu v kontrolovaných studiích při léčbě dabigatranem v porovnání s warfarinem. Vztah není dořešen, nicméně u nemocných s vyšším rizikem koronárních příhod je při indikaci antikoagulační léčby přímými antikoagulancii vhodnější volit ze skupiny xabanů (apixaban či rivaroxaban)., Secondary prevention of atherothrombotic events is the domain of antiplatelet therapy and according to present risk is used one drug strategy or combination of acetylsalicylic acid with ADP receptor blockers. The importance of the combination of dual antiplatelet therapy together with xabans or dabigatran was investigated in 6 clinical trials. Only one of them (ATLAS ACS 2-TIMI 51) indicated that treatment with small dose of rivaroxaban (2 × 2.5 mg) may be added to dual strategy of acetylsalicylic acid and clopidogrel. The risk of major bleeding event is increased and net clinical benefit is only about 0.5 % per year. Dual therapy with aspirin and prasugrel or tikagrelor is beneficial. In the second part of the review is discussed higher incidence of myocardial infarction in controlled group in the trial comparing treatment of dabigatran with warfarin. This relationship has not been resolved, however, in patients with higher risk of coronary events and indication of anticoagulant treatment with direct oral anticoagulants it is recommended to choose from xabans (apixaban and rivaroxaban)., and Jan Bultas
Hluboká žilní trombóza spolu s potenciální komplikací – plicní embolizací – se vyskytuje u více než 100 nemocných na 100 000 obyvatel. Její incidence se v posledních 25 letech nemění. Většina případů je léčena konzervativně, tj. antikoagulancii, přičemž řada nemocných může být léčena i ambulantně. Plejáda léčebných možností se rozšiřuje zavedením nových přímých orálních antikoagulancií s praktickými výhodami podání. V současnosti máme možnost užití klasické překryvné léčby kombinací nízkomolekulárního heparinu s warfarinem, nově také přechodu z LMWH na dabigatran nebo léčíme od prvého dne pouze perorálně – rivaroxabanem, perspektivně také apixabanem. Pouze malá část nemocných s proximální trombózou je léčena endovaskulárně, nejčastěji lokální farmako‑mechanickou trombolýzou, případně doplněnou o implantaci stentu. Chirurgická trombektomie je metodou volby u čerstvé trombózy při nemožnosti užití antitrombotika. Kavální filtry jako prevence plicní embolie jsou zaváděny řídce, v přísně specifikovaných situacích., The annual incidence of deep vein thrombosis (DVT) together with possible complications – pulmonary embolization – is more than 100 per 100,000 person‑years and has not changed significantly over the last 25 years. Most cases of DVT are treated conservatively with anticoagulants, which can often be given in an outpatient setting. The list of treatment modalities has enlarged recently – new direct oral anticoagulants (NOACs) have been introduced, with practical advantages. At present, it is possible to use the traditional overlap schedule with low molecular weight heparin (LMWH) and warfarin or dabigatran. A more convenient strategy comprises oral treatment only, from the time of diagnosis, with rivaroxaban or apixaban, respectively. Only a minority of well‑selected patients with proximal thrombosis is treated using pharmaco‑mechanical lysis, in some cases with the necessity of stent implantation into the iliac vein. Surgical removal of the clot is the method of choice only in fresh thrombosis when no antithrombotic drug can be administered. Vena cava filters for the prevention of pulmonary embolization are inserted infrequently, in strictly specified situations., and Karetová D., Bultas J.
Tromboembolická nemoc (TEN) je relativně častým onemocněním s akutním rizikem úmrtí a potenciálními dlouhodobými následky v podobě posttrombotického syndromu nebo chronické plicní hypertenze. Základním léčebným postupem zůstává antikoagulační léčba; trombolytická léčba a zavedení kaválního filtru jsou určeny pro vhodně indikované individuální stavy. V posledních letech se v léčbě TEN objevila nová přímá perorální antikoagulancia (NOAC) – inhibitory faktoru Xa nebo trombinu, která prokázala stejnou účinnost a lepší bezpečnost léčby ve srovnání s konvenčním postupem. V polovině roku 2014 jsou registrovány v České republice 3 z těchto léků – rivaroxaban (Xarelto?), dabigatran (Pradaxa?) a apixaban (Eliquis?). Mají srovnatelnou účinnost a bezpečnost, rozdílná jsou však schémata podávání. Rivaroxabanem a apixabanem lze léčit perorálně ihned od stanovení diagnózy žilní trombózy nebo hemodynamicky stabilní plicní embolie, dabigatranem po úvodní několikadenní aplikaci LMWH. Omezením nových léků je ekonomická náročnost léčby. Nedostupnost antidota je dočasná, vyvíjejí se jak pro dabigatran, tak pro oba xabany. Délka antikoagulační medikace po akutní fázi se odvíjí od přítomnosti řady faktorů vzniku trombózy, v kontextu individuálního rizika krvácení. Minimální délka antikoagulační léčby je 3 měsíce, častěji však léčíme 6–12 měsíců, u nejrizikovějších nemocných tzv. dlouhodobě. Dobré výsledky extenze antikoagulační medikace na zábranu rekurence TEN ve studiích s novými antikoagulancii mohou změnit zavedené zvyklosti dlouhodobé medikace nemocných s TEN., Thromboembolic disease (TD) is a relatively common disease with acute risk of death and potential long-term consequences in term of postthrombotic syndrome or chronic pulmonary hypertension. Anticoagulant therapy is the basic therapeutic procedure; thrombolytic therapy and the introduction cava filter are appropriately indicated for individual cases. In past few years, new direct oral anticoagulant drugs (NOAC) have occurred – Xa factor or thrombin inhibitors which have demonstrated the same efficacy and even higher safety in comparison to conventional treatment. In mid 2014, 3 drugs of this group are registered in Czech Republic – rivaroxaban (Xarelto?), dabigatran (Pradaxa?) and apixaban (Eliquis?). These drugs have comparable efficacy and safety but they differ in schedule of dose administration. Rivaroxaban and apixaban can be administered immediately after diagnosis of venous thrombosis or hemodynamically stable pulmonary embolism. LMWH application has to precede few days the administration of dabigatran. Limitation of new drugs is their price. Unavailability of antidotes is temporary because current researches continue to find one for dabigatran and another for both of xabans. Duration of anticoagulant treatment after acute phase depends on the presence of thrombosis risk factors and the individual bleeding risk. Minimal duration of anticoagulant therapy is 3 months, commonly 6–12 months and in high risk patients it is “long term” treatment. Good results of new anticoagulant drugs in trials in term of thromboembolism recurrence prevention may change established habits in TD patients with long term treatment., and Debora Karetová, Jan Bultas