Úvod: Pseudodivertikl močového měchýře bývá většinou spojen se subvezikální obstrukcí (SO). Dříve byla nejčastějším výkonem otevřená prostatektomie s divertikulektomií (D). Nověji bylo možno řešit situaci endoskopicky, dvoudobě. V první době TURP, v druhé době laparoskopická divertikulektomie (LD). Zde prezentujeme možnost provést výkony v jedné době pomocí fotoselektivní vaporizace prostaty zeleným laserem (PVP). Materiál: Od 1/2011 do 7/2015 jsme provedli 18 LD. Jednalo se o muže ve věku 62,4±10,0 (36,0–75,1). Velikost divertiklu byla 62,2±22,5 (26–120) mm. Třikrát byl řešen samotný divertikl, dvakrát společně s laparoskopickou radikální prostatektomií a 13x zároveň řešena BPH. U čtyř proveden v první době TURP, LD v druhé době. U devíti (jsou dále hodnoceni) byla LD kombinována v jedné době s PVP. V rámci předoperačních vyšetření užita jako standard 3D CT cystografie či lépe CT vylučovací urografie (zobrazen i vztah močovodů k divertiklu). Výsledky: Devět mužů ve věku 67,0±5,1 (57,3– 75,1) let. BMI 28,3±4,1 (23,0–35,0). Velikost prostaty dle transabdominální sonografie byla 43,4±14,2 (30–80) ml. Hodnota PSA 2,7±1,8 (0,5–6,5) ng/ml. Výkon je zahájen v celkové anestezii v endoskopické (litotomické) poloze. Antibiotická profylaxe rutinně nepodávána. Je provedeno PVP. K PVP byl použit přístroj HPS (u prvního) resp. 7x XPS Green Light Laser (vodou chlazené MOXY® vlákno). Aplikovaná energie při PVP 191,6±107,3 (84–458) kJ. Na závěr endoskopie provedena sondáž močovodu na straně divertiklu (ev. obou ureterů dle lokalizace divertiklu). Poté je změněna poloha na Trendelenburgovou. Ze čtyř portů je provedena transperitoneální divertikulektomie extravezikálním přístupem. Následovala laparoskopická divertikulektomie. Velikost divertiklu 61,5±19,8 (26–90) mm. Užity čtyři transperitoneální porty (2x5 a 2x10 mm). Čas operace 166,5±44,7 (90–255). Ureterální katétr odstraňován první pooperační den, měchýřová cévka je šestý pooperační den. Nebyly pozorovány postoperační komplikace. U prvního pacienta byl po roce proveden TUR sklerózy hrdla. Závěr: Řešení subvezikální obstrukce s divertikulektomií močového měchýře není v praxi pří- liš častý výkon. Kombinace PVP a LD patří mezi moderní mininvazivní metody a v klinické praxi ji v současné době hodláme dávat jednoznačnou preferenci před ostatními metodikami. Nesmyslné je to pouze z pohledu financování pomocí DRG systému, kdy je výhodnější provedení výkonu ve dvou dobách., Introduction: Pseudodiverticulum of urinary bladder is usually associated with Bladder Outlet Obstruction (BOO). Trdaditionally the most common surgical management was open prostatectomy with diverticulectomy (D). More recently, two-stage endoscopic procedures have been usedFirstly, TURP,followed by laparoscopic diverticulectomy (LD). We present the option of a single operation using green laser photoselective vaporization of the prostate (PVP) and LD. Material: From 1/2011 to 7/2015, 18 LDs were performed. The mean age was 62.4±10.0 (36.0 to 75.1). The size of diverticulum was 62.2±22.5 (26–120) mm. In three cases only the diverticulum was treated, twice with laparoscopic radical prostatectomy and 13x combined with BPH treatment. In 4 cases TURP was performed before LD. In 9 cases LD was combined simultaneously with PVP As a part of the preoperative examination 3D CT cystography or better CT IVU (for better imagining of the relationship between ureters and diverticulum) were used. Results: 9 men, aged 67.0±5.1 (57.3 to 75.1) years. BMI 28.3±4.1 (23.0 to 35.0). Prostate volume measured by transabdominal sonography was 43.4±14.2 (30–80) ml. PSA 2.7±1.8 (0.5 to 6.5) ng / ml. The procedure was carried out under general anaesthesia in endoscopic (lithotomy) position. No routine antibiotic prophylaxis. PVP was performed, in the fi rst case by Green Light Laser® HPS and 7x by XPS Green Light Laser (cooled MOXY® fi bre). Delivered energy by PVP was 191.6±107.3 (84–458) kJ. At the end of endoscopy stenting of the ureter on the side of the diverticulum (or both ureters according to localization the diverticulum) was performed. The patient was re-positioned to Trendelenburg. Laparoscopic diverticulectomy was performed using 4 ports (2x5 and 2x10 mm) by extravesical transperineal approach. The size of the diverticulum was 61.5±19.8 (26–90) mm. The mean time of operation was 166.5±44.7 (90–255). Ureteral catheter was removed fi rst day after surgery, bladder catheter the sixth postoperative day. No postoperative complications were observed. The fi rst patient underwent TUR incision for sclerosis of bladder neck after one year. Conclusion: Resolution of subvesical obstruction with urinary bladder diverticulectomy is not a common procedure in daily practice. The combination of PVP and LD is a modern minimally invasive method. We currently intend to give it a clear preference in clinical practice to the other methods. It is only isadvantageous from the point of fi nancing using our DRG system, which is more profi table with a two stage procedure., and Milan Hora, Viktor Eret, Petr Stránský, Ivan Trávníček, Olga Dolejšová, Kristýna Kalusová, Tomáš Pitra, Zdeněk Chudáček, Ondřej Hes
Úvod: Cílem článku je ukázat experimentální a klinické výsledky odpovědi ledvin na teplou a studenou ischemii. Porovnává různé operační postupy a možnosti ovlivnění ledvinné ischemie při resekcích ledvin. Článek je souhrnem aktuálních literárních údajů. Výsledky: Existují tři hlavní mechanizmy ischemického poškození ledvin – cévní mechanizmus s přetrvávající vazokonstrikcí a abnormální reakcí endoteliálních buněk, tubulární obstrukce se zpětným tokem moči a reperfuzní poškození. Spor trvá o maximální toleranci teplé ischemie (WI), která může být ovlivněna hlavně chirurgickou technikou. Závěr: Pokud je předpokládáno při operaci využití ischemie, nádor by měl být odstraněn v co nejkratší možné době. Obecně je doporučován čas kratší než 25 minut teplé ischemie bez ohledu na typ chirurgického přístupu. Pokud je možnost provedení resekce v tomto čase ohrožena, je třeba začít včas s chlazením ledviny. Studená ischemie (cold ischemia – CI) může být dle závislosti na způsobu chlazení tolerována až do doby dvou hodin (autotransplantace). K možným druhům chlazení při resekčních výkonech patří metoda in situ studené arteriální perfuze, povrchové chlazení ledovou tříští, retrográdní perfuze dutého systému nebo ex situ studená arteriální perfuze s autotransplantací. Technika metod dosažení CI závisí na předoperačním hodnocení nálezu, chirurgické technice (otevřená, laparoskopická nebo robotická operace) a zvyklostech pracoviště., Introduction: The objective of this literature review was to summarize clinical and experimental evidence of the renal responses to warm and cold ischemia. The study compared different surgical procedures and options for dealing with renal ischemia during partial nephrectomy. The article is a summary of the current literature data. Results: There are three main mechanisms of ischemic renal injury – vascular, persistent vasoconstriction with an abnormal endothelial cell compensatory response, and tubular obstruction, with backflow of urine, and injury due to reperfusion. Controversy regarding the maximal kidney tolerability to warm ischemia continues. This communication summarizes literary data regarding available surgical techniques used to diminish the effects of warm ischemia. Conclusion: If ischemia is required, the tumour should be removed within 25 minutes of warm ischemia, regardless of the surgical approach. If this longer time of resection is expected, we have to start immediately with cold ischemia. Cold ischemia, depending on the cooling method, can be tolerated for up to 2 hours (autotransplantation). The cold ischemia technique includes in situ cold arterial perfusion, ice slush placed around the kidney, retrograde caliceal perfusion or ex situ cold arterial perfusion with autotransplantation. The technique depends on preoperative findings, surgical technique (open, laparoscopic or robotic) and institutional experience., Petr Stránský, Milan Hora, Jan Hrbáček, Viktor Eret, Tomáš Ürge, Renáta Peteříková, and Literatura
Úvod: Techniku LESS jsme začali užívat u nefrektomií u vybraných případů od r. 2011 a od roku 2012 aplikovat též u vybraných adrenalektomií (AE). Ve dvou videích je prezentována naše technika LESS- -AE. Metodika byla publikována nedávno (prvních 15 případů), včetně srovnání se standardní laparoskopickou (SL) AE (Hora M, et al. Videosurgery Miniinv 2014; 9(4): 596–602). Materiál: V období 3/2012 až 12/2015 bylo provedeno 46 laparoskopických operací nadledvin. Ve 24 případech (52,2 %) byl vybrán LESS přístup. Indikovány byly až na výjimky nekomplikované případy (= BMI<30, tumor ≤7 cm, benigní etiologie, bez předchozí operace v dutině břišní). Všechny LESS operace provedl jeden operatér. Standardní vybavení bylo: 10 mm rigidní 0° optika, Triport+®, speciální dvakrát zahnutý nástroj, pečetící nástroj (LigaSure 5 mm Blunt Tip 37 mm®). Přístup byl volen transperitoneální pararektální ve všech případech s výjimkou jednoho transumbilikálního přístupu u štíhlého muže. Peritoneum a Gerotova fascie byly otevřeny s LigaSure (LS), nadledvinová žíla byla přerušena pomocí uzamykatelných klipů Hem-o- -lok™ velikosti ML či u menších žil přímo s LS. S LS uvolněna celá nadledvina. Preparát extrahován v sáčku Endocatch® Gold za kontroly optiky 5 mm 0° (k uvolnění 10 mm portu pro sáček). Defekt stěny břišní uzavřen bez drenáže. Tři případy byly z hodnocení vyjmuty (dvakrát pouze resekce nadledviny, jednou karcinom nadledviny s rychlou progresí s nutností konverze na SLAE a poté na otevřený vý- kon). Zbylých 21 LESS AE je zhodnoceno. Dvě videa prezentují náš postup LESS AE na obou stranách. Výsledky: Levostranný nález byl u 18 (85,7 %). V osmi případech (mezi prvními 9) LESS AE byl přidán 3mm port k elevaci sleziny/jater. Průměrné parametry: maximální rozměr tumoru 43±17 (8–85) mm, čas operace 58±15 (32–95) min, krevní ztráta 27,1±38,4 (0–100) ml, BMI 27,1±3,8 (18,5–34,0), délka pobytu v nemocnici 5,3±1,6 (3–10) dne. Dvakrát se vyskytla komplikace dle Claviena stupně 1. Histologie: 12x adenom, třikrát nodulární hyperplazie, dvakrát feochromocytom, dvakrát aneuryzmatická cysta, dvakrát maligní tumor (hemangiopericytom a metastáza ovariálního karcinomu). Závěr: Objektivní data ukazují LESS AE jako proveditelnou. Je alternativou k SLAE. Ale pouze u dobře vybraných případů: štíhlejší lidé, nekomplikované tumory, hlavně levá strana. Subjektivně hodnoceno: výkon musí provádět zkušený operatér, neboť je zde velmi obtížné řešit jakékoliv problémy a komplikace během výkonu. Přínos pro nemocného je diskutabilní a nebylo cílem studie toto hodnotit, Introduction and objectives: At our institution, LESS has been established as a technique for laparoscopic nephrectomy in carefully selected patients since 2011. Since 2012, LESS has been applied in selected cases for adrenalectomy (AE) as well. In these two videos, we present our surgical technique of LESS-AE. The method was published in detail (first 15 cases) and compared with standard laparoscopic (SL) AE recently (Hora M et al. Videosurgery Miniinv 2014; 9(4): 596–602). Methods: Between 3/2012 and 12/2015, 46 laparoscopic adrenal surgeries were performed. In 24 (52.2%), a LESS approach was chosen. Indications were non-complicated cases (= BMI<30, tumour ≤7cm, non-malignant aetiology, no previous surgery) with very rare exceptions. All LESS were done by one surgeon. Standard equipment was a 10 mm rigid 0°camera, Triport+®, one pre-bent grasper, sealing instrument (LigaSure 5 mm Blunt Tip 37 mm®). The approach was transperitoneal pararectal in all cases except in one slim man where a transumbilical approach was chosen. Peritoneum and Gerota’s fascia were opened with LigaSure (LS), adrenal vein was dissected with Hem-o-lok™ lockable clips size ML or with LS in smaller veins. The whole adrenal gland was liberated with LS. Specimen was extracted in Endocatch® bag Gold under control of a5 mm 0° camera (to liberate a 10 mm port for bag). The defect of abdominal wall was closed without drainage. Three patients with LESS were excluded (two partial AE only, one adrenal cancer with rapid progression which was converted to SLAE and then to open surgery). These 21 LESS-AE are assessed in detail in the results. Two videos are presented, LESS-AE on both sides, left side transumbilical approach. Results: Left side in 18 (85.7%) cases. In 8 cases (among first 9 cases) of LESS-AE, a 3 mm port was added to elevate the liver/spleen. Mean parameters: maximal tumour diameter 43±17 (8–85), time of surgery 58±15 (32–95) min, blood loss 27.1±38.4 (0–100) ml, BMI 27.1±3.8 (18.5–34.0), discharge from hospital 5.3±1.6 (3–10) day. There were two complications: Clavien grade 1. Histology: 12 adenomas, three nodular hyperplasia, two pheochromocytoma, two aneurysmatic cysts, two malignant tumours (hemangiopericytoma and metastasis of ovarian cancer). Conclusions: Based on our data, LESS is a feasible and alternative method for AE, but only in very well selected cases: slimmer patients, uncomplicated tumour, mainly left side. Subjectively assessed: The procedure should be performed by an experienced surgeon since intraoperative complications during LESS are more difficult to handle/manage compared to SLAE. The benefit for patients from LESS approach is questionable and was not investigated/proved at this study., Milan Hora, Petr Stránský, Viktor Eret, Tomáš Ürge, Miroslav Polák, Michal Krčma, Ondřej Hes, and Literatura
Video prezentuje naši techniku provádění LESS nefrektomie (NE). Materiál: Od 8/2011 do 10/2014 jsme provedli 262 laparoskopických NE, z toho 62 LESS (23,7 %), které jsou dále hodnoceny. Celkem 26 mužů a 36 žen, 33 vlevo, 29 vpravo. Průměrné BMI 26,9±3,9 (16–33,2). Většina pomocí Quadport+®, pouze osm pomocí GelPoint®. Z nich 45 pro nádor, 17 pro nenádorové onemocnění. Indikace pro LESS nebyla dána žádnými striktními kritérii, záleželo na subjektivním hodnocení proveditelnosti operujícím týmem. Operace prováděli čtyři operatéři. Jednalo se zejména o neobézní pacienty s méně pokročilým nádorem. Popis metody: Video prezentuje typický případ. Poloha na boku, transumbilikální minilaparotomie, multikanálový port (Quadport+®). Kamera 10 mm přímohledná, jeden dvakrát zahnutý grasper, pečetící nástroj. Uvolněn dolní pól ledviny, ureter a s ním celý hilus ledviny elevovány vláknem zavedeným přes stěnu břišní. Hilus přerušen en bloc staplerem. Douvolněna ledvina a odstraněna původní minilaparotomií v sáčku (Endocatch®). Minilaparotomie uzavřena bez drénování. Výsledky: U 27 LESS-NE (43,5 %) byl užit transumbilikální přístup (u posledních 19 jen takto), u zbylých pararektální incize. Přídatný port užit ve 27,4 % (17) – 2/33 (6,1 %) vlevo, 15/29 (51,7 %) vpravo. U tří z nich (4,8 %) ještě další port (= konverze na LNE). U dvou (3,2 %) provedena otevřená konverze. Průměrný čas operace byl 96,7±40,0 (28– 230). U nejzkušenějšího operatéra (34 výkonů) to bylo 73,4±20,0 (28–104). Hilové cévy byly přerušeny u 14 (22,6 %) separovaně pomocí uzamykatelných klipů, u 48 (77,4 %) en bloc staplerem. Dimise 5,9±4,8 (2–40) pooperační den. Komplikace dle Claviena 3 x 2, 2 x 3b (operační revize pro lézi tenké kličky zavzaté do stehu minilaparotomie resp. krvácení z jater) a 1 x 4a (pooperační kardiopulmonální resuscitace). Závěr: LESS NE prováděnou zkušeným laparoskopistou je relativně bezpečná a efektivní metoda nefrektomie pro benigní i maligní onemocnění u vybraných případů (BMI<33 a méně pokročilé tumory)., The video presents our technique of LESS nephrectomy. Material: From 8/2011 to 10/2014 we performed 262 mini-invasive nephrectomies including 62 LESS procedures (23.7 %) that are evaluated below. There were 26 men, 36 women, 33 left sided and 29 right sided. The mean BMI was 26.9±3.9 (16–33.2). We used mostly Quadport+® and GelPoint® in 8 cases. There were 45 tumours and 17 benign masses. We had no strict indication criteria for LESS, it depended on subjective evaluation of the feasibility of surgical team. Procedures were performed by 4 surgeons. Nonobese patients with less advanced tumours were included. Method: This video presents a typical case. The surgery begins in a fl ank position using transumbilical minilaparotomy and multichannel port (Quadport+ ®). A 10 mm 0° video camera, one pre-bent grasper and some sealing devices were used. The lower pole of the kidney is deliberated, the ureter and hilum are identifi ed and elevated by using a thread that is introduced through the abdominal wall. The renal hilum is divided en bloc with a stapler. The kidney is totally deliberated without any drainage. Results: We used the transumbilical approach in 27 LESS (43.5 %) nephrectomies (the last 19 only with this procedure) and a pararectal incision in the rest. An additional port was used in 27.4 % (17) – 2/33 (6.1 %) on the left, 15/29 (51.7 %) on the right. In 3 cases of them (4.8 %), another additional port (conventional laparoscopic nephrectomy) was necessary. There were 2 conversions (3.2 %). The mean operation time (OT) was 96.7±40.0 (28–230) minutes. The most experienced surgeon had mean OT 73.4±20.0 (28–104). Hilar vessels were divided separately in 14 (22.6 %) cases using lockable clips, and 48 (77.4 %) cases en bloc with a stapler. The mean hospitalization time was 5.9±4.8 (2–40) days. Complications according to the Clavien-Dindo classifi cation were 3 times grade II and 2 times grade IIIb (revisions for lesion of small intestine sutured to the minilaparotomy and liver bleeding) and one grade IVa (postoperative cardiopulmonary resuscitation). Conclusion: In selected cases (BMI<33 and less advanced tumours). LESS nephrectomy performed by an experienced laparoscopic surgeon, is a safe and eff ective method for benign and malignant kidney masses., Milan Hora, Vitor Eret, Petr Stránský, Tomáš Ürge, Jiří Ferda, Ondřej Hes, and Literatura
Úvod: V medicíně se vyskytuje řada případů méně obvyklých i raritních diagnóz, pro které neexistují standardizované doporučené postupy, a je nutné využít léčebné modality, známé z jiných častějších diagnóz. Videokazuistika: Muž, 42 let, který byl vyšet řen pro dysurické obtíže. Pomocí zobrazovacích vyšetření (USG, CT, 3T MRI) byla detekována kulovitá rezistence v oblasti trigona močového měchýře 6 cm v průměru. Nález byl ověřen cystoskopií, kdy byla současně provedena endoskopicky kontrolovaná biopsie útvaru „core“ jehlou, transkutánně přes podbřišek. Histologicky byl potvrzen leiomyom a indikováno operační řešení. Již v poloze na zádech byly nasondovány pomocí flexibilního cystoskopu oba močovody ureterálními „single- -loop“ katétry a zaveden močový katétr. Pacient byl uložen do Trendelenburgovy polohy. Veressovou jehlou bylo vytvořeno kapnoperitoneum 12 mmHg, pupkem zaveden videoport 10 mm a za kontroly zraku další tři porty (2x5 mm, 1x11 mm) transperitoneálně. Na spodině močového měchýře bylo příčně otevřeno zadní peritoneum a podélně zadní stěna močového měchýře. Při výkonu byl použit harmonický skalpel. Útvar na spodině jsme preparací postupně resekovali i s přilehlou částí stěny měchýře. Oba uretery (levý v těsné souvislosti s tumorem) se podařilo odpreparovat. Sutura defektu trigona byla provedena pokračujícím V-Loc™ 90 stehem 3–0, stejným stehem byla provedena i sutura stěny měchýře a dalším stehem bylo uzavřeno peritoneum. Čas operace byl 127 minut, bez krevních ztrát. Histologicky byla potvrzena diagnó- za leiomyomu. Po cystografii, provedené šestý pooperační den, byl odstraněn močový katétr. Pacient je sedm měsíců po výkonu zcela bez obtíží. Závěr: Laparoskopie umožňuje ošetřit i méně obvyklé diagnózy, jakou je například leiomyom měchýře lokalizovaný na trigonu, There are many cases of less common and rare diagnoses in medicine with no standardized guidelines and we have to try to take advantage of some therapeutic modality that is known from other more common diagnoses. Case report (video): A 42 y/o man, investigated for dysuria, on US, CT and 3T MRI was found to havea round mass 6cm in diameter in the bladder trigone. The finding was verified endoscopically and a biopsy under endoscopic control was taken using a “core” needle through the lower abdomen. Histology confirmed leiomyoma and surgery was planned. We intubated both ureters with singleloop stents using flexible cystoscope in supine position and introduced a urinary catheter. The patient was placed head down (Trendelenburg position). We used Veres needle for creation of pneumoperitoneum (12 mmHg), transumbilically introduced videotrocar 10 mm and under visual control other trocars – 2x5 mm and 1x11 mm. Transperitoneally at the base of the bladder we opened the posterior peritoneum transversally and urinary bladder longitudinally on the posterior wall. We used a harmonic scalpel during the surgery. The mass was gradually reflected from surrounding tissue including adjacent bladder wall. Both ureters (the left running along the mass) were freed. We sutured the trigone defect using V-Loc™ 90 3–0, the bladder wall with the same suture and then peritoneum with another suture. The operation time was 127 minutes with no blood loss. The specimen was extracted, histologically again evaluated as leiomyoma. We removed the urinary catheter after cystography on day 6 postoperatively. This man has now been 7 months after the surgery without any difficulty., Milan Hora, Petr Stránský, Viktor Eret, Kristýna Kalusová, Tomáš Pitra, Ondřej Hes, and Literatura
Úvod: Video prezentuje naši současnou standardní/ nejčastější techniku provádění laparoskopické resekce (LR) tumoru ledviny (TL). Materiál: Od 8/2004 do 4/2015 jsme provedli 274 LR. Během let se metodika neustále vyvíjela se zručností operatérů a s využitím nových technických doplňků. Ruku v ruce s tím se rozšiřovalo i spektrum TL ošetřitelných laparoskopicky. Postupně se přidávaly nádory s vyšším RENAL nefrometrickým skórem (větší, centrálněji uložené, lokalizace i dorzálně a i na horním pólu, v kontaktu s cévami). Díky většímu rozsahu laparoskopicky ošetřitelných TL a také díky časnější diagnostice a posunu nově zachycených TL do nižších stadií se každoročně zvyšuje podíl TL ošetřených LR. V roce 2014 to bylo 31,9 % chirurgicky ošetřených TL. V absolutních číslech 48 výkonů za rok. Výsledky – popis metody: Standardní je poloha na boku, přístup transperitoneální ze čtyř portů (10, 2 × 5 a 12 mm). Vpravo někdy pro elevaci jater grasperem je užit další port 5 mm. Je otevřeno zadní peritoneum a Gerotova fascie. Je ozřejměn tumor a verifikován sonograficky laparoskopickou sondou (mj. určujeme ohraničení spodiny oproti parenchymu či sinu ledviny). Je-li tumor verifikován, jsou rozpreparovány hilové cévy. Krátkou laparoskopickou endosvorkou je klampována renální tepna či všechny její větve, či výjimečněji selektivně větev tepny zásobující tumor. Jde-li tumor do hloubky sinu, klampujeme i měkčí svorkou renální žílu. Pouze v případě velmi malých extrarenálně uložených tumorů hilus neklampujeme. U komplexních hilů, kde není možná selektivní preparace hilu, je možno použít dlouhé cévní svorky zavedené přímo přes stěnu břišní. Následuje resekce tumoru nůžkami s lemem zdravé tkáně. Tumor je vložen do sáčku EndoCatch® Gold. Spodina je někdy ošetřena bipolární koagulací či argonovým koagulátorem (bezkontaktní, ale dražší) a to zejména v případech, že resekce byla blízko tumoru. Pomocí Vicryl® či nověji s V-Loc 90™ (oboje vstřebatelné) stehu je provedena sutura spodiny resekce (cévy event. i otevřený dutý systém), stehy jsou kotveny Hem-o-lok™ klipy velikosti ML. Další stejnou suturou jsou k sobě sešity okraje resekované ledviny. Klipy umožňují i u V-Loc™ lepší dotažení tkáně ledviny a vlákno se neprořezává. Hilové cévy jsou uvolněny. Je ošetřeno event. reziduální krvácení dalším stehem, někdy je přiložena tkaná celulóza. S V-Loc 90™ je provedena sutura obalů ledviny (Gerotova fascie, ev. i peritoneum). Laterálním portem je vložen páskový drén. Tumor je v sáčku extrahován lehce rozšířeným portem 12 mm. Spodina tumoru je pro patologa označena černým inkoustem. Závěr: LR je již standardizovaná metoda umožňující ošetřit téměř třetinu nádorů ledvin., This video presents our contemporary standard technique of laparoscopic resection (LR) of kidney tumours (KT), the method used most frequently by our group. Material: Between August 2004 and April 2015, we performed 274 LR. The surgical technique was continually developing along with the surgeons´ dexterity and usage of new technical accessories. At the same time, this surgical technique allowed for the treatment of a broader spectrum of KT, which are now managed using laparoscopic approach. This has gradually led to our management of KT with a higher R.E.N.A.L. nephrometry score (larger, more centrally or dorsally located lesions, and those affecting upper pole or hilus). There is an annual increase of KT managed by LR thanks to earlier diagnosis and an increased rate of detection of early (low) stage KT. In 2014, LR constituted 31.9 % of all surgically treated KT, amounting to 48 procedures. Results – our technique: The standard position is on the side with a transperitoneal approach using 4 ports (10mm, 2x5mm and 12mm). In select 105 Ces Urol 2015; 19(2): 103–105 video cases, an additional 5mm port on the right side is used for liver elevation with a grasper. Posterior peritoneum and Gerota´s fascia are opened. The tumour is detected and verified by a laparoscopic ultrasound probe (we define the borderline between tumour and parenchyma/renal sinus). After tumour verification, dissection of the renal hilar vessels is performed. Next the renal artery/arteries, or in rare instances only selected branch, are clamped using a laparoscopic bulldog endoclamp. In the case of tumour invasion into the sinus, we use a venous bulldog endoclamp to clamp the renal vein. In cases with a small extrarenal tumour we do not clamp the renal hilum. In cases with a complex renal hilum, where it is difficult to selectively dissect the vessel, it is possible to use extracorporeal clamping (inserted through the abdominal wall). This is followed by tumour resection into a healthy surgical margin using scissors. The specimen is inserted into the EndoCatch® Gold. In cases with a close resection margin, the resetected bed is managed by bipolar or Argon coagulation (the latter is contactless, but more expensive). The resected bed (vessels or opened collecting system) is sutured with Vicryl® or more recently V-Loc 90TM (both absorbable), with the sutures tightened with Hem-o-lok clipsTM ML. The same suture is used for closing of the parenchyma. Clips provide (even for V- LocTM) better tightening of kidney tissue and prevent the risk of kidney tearing. Hilar vessels are than released. Possible residual bleeding is managed by another suture or sometimes covered by oxidized cellulose. Suturing of the posterior peritoneum and Gerota´s fascia is done with V-Loc 90TM. An easyflow drain is placed through lateral 5mm port. The specimen is removed through incision of the 12mm port, which is slightly enlarged. The specimen margin is marked black for the pathologist. Conclusion: LR is a standardized method that enables us to treat almost one third of kidney tumours., Milan Hora, Viktor Eret, Petr Stránský, Tomáš Ürge, Tomáš Pitra, Kristýna Kalusová, Jiří Ferda, Ondřej Hes, and Literatura
Angiomyolipom ledviny (AML) je benigní mezenchymový nádor, který se vyskytuje sporadicky nebo v rámci komplexu tuberózní sklerózy (TSC). Celková prevalence AML je 0,44 % a vyskytuje se čtyřikrát častěji u žen. Prevalence v ženské populaci je tedy 0,6 %, zatímco u mužů 0,28 %. Jeho diagnostika je založena na přítomnosti tukové složky v nádoru a lze tedy identifikovat předoperačně pomocí zobrazovacích metod. Morfologie AML je velmi variabilní a někdy tedy tuková složka chybí, což může způsobit diagnostické rozpaky. Zcela zásadní roli má aktivní sledování pacientů s jasnou diagnózou AML, jehož růst je pomalý s minimální morbiditu. Pacient však může přijít ve stadiu komplikací, které zahrnují hematurii, bolest či krvácení do retroperitonea způsobené rupturou nádoru. Mezi hlavní rizikové faktory krvácení jsou velikost nádoru, procento zastoupení cévní složky, kterou tvoří aneuryzmatické cévy a přítomnost TSC. Selektivní arteriální embolizace úspěšně řeší hemoragické komplikace a redukuje objem AML. V rámci dlouhodobých výsledků však selhává díky revaskularizaci a dalšímu růstu AML. Zde pak mají lepší výsledky chirurgické operace, kde se snažíme v maximální míře šetřit funkci ledviny. Slibné dlouhodobé výsledky má též radiofrekvenční ablace, která je ale silně limitována velikostí AML. U objemnějších AML se zdá být dobrou alternativou resekčního výkonu kryoablace, která však vyžaduje hůře dostupné speciální přístrojové vybavení. Novinkou je pak systémová léčba mTOR inhibitory (everolimus, sirolimus), které mají nezastupitelné místo u nemocných s TSC, kde jsou AML mnohočetné a recidivující. Tato terapie může pomoci redukovat celkový objem AML a umožnit případný resekční výkon., Renal angiomyolipoma (AML) is a benign mesenchymal tumor, which occurs sporadically or is associated with tuberous sclerosis complex (TSC). The overall prevalence of AML is 0.44 %, its incidence in women is 4 times higher than in men. Prevalence in the female population is thus 0.6 %, but male rates 0.28 %. Diagnosis is based on the presence of fat in the tumor. In most cases AML can be identified preoperatively. AML morphology is highly variable and in cases where fat is missing, preoperative diagnostic based on imaging methods is not possible. Active monitoring of patients with AML is crucial, because AML grows slowly and with minimal morbidity. Patient can present with haematuria, pain or retroperitoneal bleeding by tumors rupture. The main risk factors for bleeding are tumors volume, percentage of the vascular component in the tumor and the presence of TSC. Selective arterial embolization resolves hemorrhagic complications and reduces the volume of the tumor. The long-term outcomes of embolisation are poor due to tumor revascularization and growth. Nephron sparring surgery is associated with better long term outcomes. Radiofrequency ablation is another option, but strongly restricted by the volume tumor. An additional option is cryoablation, which has better results in cases where tumor is large, but this requires special equipment. Systematic treatment using mTOR inhibitors (everolimus, sirolimus, has recently been introduced, which are essential in patients with TSC, where the disease is often complicated by multiple and recurrent lesion. This therapy can help reduce the total volume of AML and allow eventual resection., Tomáš Ürge, Tomáš Pitra, Zdeněk Chudáček, Jiří Baxa, Petr Stránský, Viktor Eret, Ondřej Hes, Milan Hora, and Literatura