U pacientů s resekabilními jaterními metastázami kolorektálního karcinomu je zřejmá nutnost multimodální léčby, ne však vhodné kombinace metod a pozice neoadjuvance. Současná data: Existuje zatím nedefinovaná skupina pacientů, kteří mohou profitovat z neoadjuvantní léčby (vysoká hladina CEA, synchronní metastázy, velikost nad 5 cm a počet nad 2, pokročilé stadium primárního nádoru, dnes ještě nejasné molekulární prediktory, předpoklad obtížné velké resekce s krevními ztrátami, malý budoucí zbytek jater, předléčenost). Nebyl prokázán rozdíl mezi adjuvantním a neoadjuvantním režimem. Neoadjuvance by neměla trvat déle než 3 měsíce a více jak 6 cyklů. Stratifikace pacientů při zvažování neoadjuvance: 1. primárně dobře resekovatelní, 2. primárně hraničně resekovatelní, 3. primárně neresekovatelní, 4. pacienti s rizikem rychlé progrese do neresekability. Nutné je zvážit výše uvedené rizikové faktory. Závěr: Je zřejmá nutnost multidisciplinární prezentace pacienta (alespoň chirurg + onkolog). V průběhu neoadjuvance lze doporučit každý měsíc UZ jater + onkomarkery a fyzikální vyšetření k zachycení lokální progrese do neresekability a načasování operace před úplnou léčebnou odpovědí., A multimodal tretmant in patients with resectable liver-metastatic colorectal carcinoma is highly required. However, suitable treatment combinations are not known yet as well as the position of neoadjuvant therapy. Current data: A non-defined group of patients exists that might profit from the neoadjuvant therapy (elevated CEA, synchronous metastases, metastases greater than 5 cm or with more than 2, patients with advanced stadium of primary tumours, with other molecular markers, likelihood of a difficult surgery with a higher blood loss, small future liver remnant, previous treatment). The neoadjuvant setting has not been proven superior to the adjuvant one. Duration of the neoadjuvance should not exceed 3 months or 6 cycles. Basic patients´ stratification in relation to the neoadjuvant treatment: 1. primarily well resectable 2. primarily resectable with difficulties 3. primarily non-resectable 4. patients with high risk of the progression to local nonresectability. The above mentioned factors should be reconned. Conclusion: A multidisciplinary presentation of the patient is a must from the very beginning (surgeon + oncologist at least). Liver ultrasound + oncomarkers and physical examination each month on treatment can be recommended so as to prevent the progression to the non-resectability and to perform the surgery well before the complete response., Petr Kysela, and Lit.: 23
Protonová radioterapie se odlišuje od konvenční fotonové (záření gama), dávkovou distribucí ve tkáních, ne mechanizmem efektu. Výhody proto jsou jen dozimetrické. Indikace protonové radioterapie vznikají u diagnóz, které principiálně lze léčit zářením a současně lze uplatnit dozimterické výhody. U nádorů kolorekta může být předmětem úvah úloha protonového ozařování předoperačního, případně pooperační radioterapie ca rekta. Indikace radioterapie nádorů rekta vycházejí z prací, které prokázaly benefit v parametru přežívání i rizika relapsu a dále prací, které prokázaly benefit zařazení radioterapie před chirurgický výkon a benefit potenciace chemoterapií. Současně s kontinuálně rostoucí kvalitou totální mezorektální excize, rostoucí evidencí akutní i chronické toxicity radioterapie a rostoucí kvalitou radioterapie samotné, jsou k řešení otázky indikační šíře radioterapie v kontextu toxicity a otázky dlouhodobého efektu radioterapie při dosažení kompletní regrese a odkladu chirurgického výkonu. Navíc při prokázané závislosti toxicita vs. efekt vznikají podmínky pro využití možnosti maximálně snižovat toxicitu a případně eskalovat dávku. Obojí přináší protonová radioterapie. První modely protonové radioterapie vznikly již před 20 lety. V posledních 4 letech jsou publikovány další, prokazující výhody protonové radioterapie s novými technologiemi a dozimetrií. Klinická aplikace zatím chybí. Vývoj v oblasti indikace ozařování i chirurgických výkonů u ca rekta ale zařazení protonové radioterapie do kliniky podporuje., Proton radiotherapy differs from conventional photon one (gamma radiation) in dose distribution in tissues, not in mechanisms of effect. The advantage of proton radiation consists in dosimetry only. Indications of proton radiotherapy are warranted in diagnoses principally indicated to radiotherapy simultaneously with some potential advantage resulting of dosimetry. In field of colorectal cancer only preoperative radiotherapy may be a subject of proton therapy considerations. The indications of radiotherapy for rectal cancer are based on data proving survival benefit and decreased risk of local relapse as well as data proving the advantage of preoperative setting and chemotherapy potentiation. Together with a continuously increasing quality of total mesorectal excision, growing evidence of acute and chronic toxicity of radiotherapy and increasing quality of radiotherapy itself substantial questions occur. They concern indication area of radiotherapy in context of toxicity and long term effect of radiotherapy if a complete regression was achieved and surgery deferred. Moreover a documented toxicity/effect relationship desires to take a chance of toxicity reduction and eventually dose escalation, both provided by proton radiation. The initial proton radiotherapy models in rectal cancer are more than 20 years old. Within the last 4 years the next ones have been published, proving the advantage of advanced technologies of proton administration. A clinical application is still missing. However the recent advances in both radiotherapy and surgery indications strongly support proton radiotherapy., Pavel Vítek, and Literatura
Úvod: Reverzný, liver-first prístup je alternatívou pre pacientov s komplikovanými synchrónnymi pečeňovými metastázami, kde by progresia v pečeni viedla k inoperabilite, alebo pre pacientov s lokálne pokročilým nálezom v malej panve, kde by komplikácia resekcie primárneho tumoru mohla ohroziť včasnú resekciu pečeňových metastáz. Metódy: Retrospektívna unicentrická analýza 32 pacientov liečených reverzným prístupom v období rokov 2011−2015. Reverzný prístup bol v tomto období indikovaný na základe konsenzu členov multioborovej onkologickej komisie ako preferovaný u všetkých pacientov s iniciálne, alebo potenciálne resekabilným synchrónnym izolovaným metastatickým postihom pečene pri adenokarcinóme kolorekta. Výsledky: 26 pacientov (81,3 %) úspešne absolvovalo kompletnú resekciu nádorovej masy (resekciu pečeňových metastáz a resekciu primárneho tumoru), ale iba 16 pacientov (50 %) absolvovalo kompletný onkochirurgický liečbený plán (hepatektómia, resekcia primárneho tumoru a plánovaná dávka a dĺžka perioperačnej, alebo adjuvantnej onkologickej liečby). Medián prežívania bol 50,5 mesiacov, trojročné prežívanie v súbore bolo 83,7 %. U 20 pacientov (62,5 %) došlo počas sledovania k progresii ochorenia s mediánom do progresie 21,6 mesiaca. Najčastejším miestom progresie bola pečeň, nasledovaná pľúcami (65 resp. 20 % všetkých rekurencií nádorového ochorenia). Záver: Aj keď reverzný, liver-first prístup umožňuje kompletné odstránenie masy tumoru u väčšiny pacientov, iba polovica z nich absolvuje kompletný onkochirurgický liečebný plán. Najproblematickejším aspektom reverzného postupu je načasovanie a dĺžka perioperačnej (bio)chemoterapie. Dôkladné zváženie rizika progresie metastatického procesu počas liečby ako aj rizika kompletnej rádiologickej odpovede by malo viesť k uváženej indikácii perioperačnej (bio)chemoterapie najmä u pacientov s iniciálne resekabilnými pečeňovými metastázami., Introduction: Reverse, liver-first strategy is an alternative for patients with complicated liver metastases where disease progression would prove inoperable, or for patients with locally advanced pelvic disease where postoperative complications after primary tumour resection may lead to delayed treatment of metastatic disease. Methods: Retrospective unicenter analysis of 32 patients approached liver-first approach between 2011 and 2015. During this period reverse strategy was considered a preferred approach for all initially or potentially resectable synchronous colorectal liver metastases based on multidisciplinary team consensus. Results: 26 patients (81.3%) completed their surgical plan (hepatectomy and primary tumour resection) but only 16 (50%) completed their oncosurgical plan (hepatectomy, primary tumour resection and full dose and length of perioperative or adjuvant systemic (bio)chemotherapy). Median overall survival was 50.5 months with the survival rate of 83.7% at 3 years. 20 patients (62.5%) progressed during the follow-up with median time to progression of 21.6 months. The liver was the most common site of recurrent disease followed by the lungs (65% and 20% of all recurrences, respectively). Conclusion: While reverse strategy may allow complete tumour removal in the majority of patients, only half of them complete their oncosurgical plan even with the liver-first approach. The most problematic aspect of the liver-first strategy is the timing and length of perioperative (bio)chemotherapy. When deciding on preoperative chemotherapy in up-front resectable lesions one should take into account the risk of disease progression while on chemotherapy as well as the risks of complete radiologic response., and M. Straka, M. Migrová, R. Soumarová, L. Burda, I. Selingerová
Cílená biologická léčba se stává standardem personalizované medicíny nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním. Příkladem personalizované onkologie u nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem je léčba anti-EGFR protilátkou cetuximab u nemocných s nemutovaným typem genu K-ras. Autoři se v následujícím sdělení věnují problematice cetuximabu v léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu se zaměřením na léčbu jaterních metastáz., Targeted biological therapy is becoming a standard in personalized medicine in patients with advanced cancer. An example of personalized oncology in patients with metastatic colorectal cancer is the treatment with cetuximab, an anti-EGFR antibody, in patients with an unmutated form of the K-ras gene. The authors deal with the role of cetuximab in treating metastatic colorectal cancer with a focus on the treatment of hepatic metastases., Luboš Holubec, Vít Martin Matějka, Václav Liška, Jiří Salvét, Jana Dreslerová, Vladimír Třeška, Jindřich Fínek, and Lit.: 28
Neoadjuvantní terapie byla až donedávna indikována pouze z důvodu umožnění či usnadnění operability primárně nemetastatického lokálně pokročilého karcinomu prsu. V poslední době dochází k rozšíření jejího použití i u primárně dobře operabilních tumorů s negativními biologickými charakteristikami jako časná terapie možného mikrometastatického systémového onemocnění. Velká pozornost v současném výzkumu je věnována úplnému vymizení invazivní složky nádoru v prsu a spádových uzlinách indukovanému neoadjuvantní léčbou (tzv. patologická kompletní remise – pCR). Zkoumají se prediktory vzniku pCR, vliv jejího dosažení na dlouhodobou prognózu a možnosti jejího fungování jako validního náhradního cílového ukazatele účinnosti terapie i v adjuvantním podání. Při značné časové a ekonomické náročnosti adjuvantních studií by zrychlené schválení léků ověřených v neoadjuvanci i pro adjuvantní indikaci (v rámci tzv. zrychleného schvalovacího procesu) mohlo znamenat jejich rychlejší vývoj, časnější dostupnost pro pacienty a menší finanční náklady., Neoadjuvant therapy has been until recently indicated solely for enabling or facilitating surgical resection in primarily non-metastatic locally advanced breast cancer. Recently, it has spread its field of application even in primarily well-operable tumors with dismal biological features as an early therapy of potential micrometastatic systemic disease. In contemporary research, great attention is paid to the complete extinction of invasive tumor in breast and regional lymph nodes after neoadjuvant therapy (i.e. pathologic complete response – pCR). Predictors of pCR, the effect of pCR on long-term outcome and its possible role as valid surrogate endpoint for the treatment efficacy in adjuvant setting are being currently investigated. Given the considerable financial and long-term issues of adjuvant trials, the accelerated approval of new drugs that proved effective in generating pCR in neoadjuvancy can be used for the adjuvant treatment. So that we could develop new therapeutic agents and get them to patiens quicker with less cost., Adam Paulík, and Literatura
Až 25 % nově diagnostikovaných pacientů s CRC má synchronní jaterní metastázy. Resekce jater je nejefektivnější a jedinou potenciálně kurativní metodou léčby pacientů s kolorektálními jaterními metastázami a je prokázáno, že v kombinaci se systémovou protinádorovou léčbou dále zlepšuje celkové přežití. Strategie chirurgické léčby primárně resekabilních synchronních jaterních metastáz není jasně definována a je předmětem určitých kontroverzí. Všechny tři možnosti přístupu (simultánní resekce, klasická etapová resekce a reverzní etapová resekce) mají srovnatelné výsledky stran rekurence choroby a celkového přežití. Cílem článku je analyzovat současné možnosti léčby synchronních jaterních metastáz se zaměřením na diagnostiku, kritéria resekability a strategii chirurgické léčby., Up to 25 % of newly diagnosed patients with colorectal cancer will have synchronous liver metastases at presentation. Liver resection is the most efficacious and the only potentially curative treatment option for patiens with colorectal liver metastases and in combination with systemic anticancer treatment further improves overall survival. Certain controversies in the surgical intervention strategy of the primarily resectable liver metastases are still present. All 3 operative approaches (simultaneous, classic staged, and liver-first) evince comparable results in terms of disease recurrence and overall survival. The following review aims to analyze current treatment options for synchronous colorectal liver metastases focusing on the diagnostic imaging, resectability criteria and surgical management strategies., Vladimír Frýba, Jan Ulrych, and Literatura
Docetaxel je cytostatikum užívané v adjuvantní, neoadjuvatní i paliativní léčbě karcinomu prsu. Je podáván jako monoterapie či jako součást kombinovaných režimů. Taxany obecně spolu s antracykliny patří mezi nejefektivnější chemoterapeutika využívané v léčbě karcinomu prsu. Zařazení docetaxelu do léčebného schématu karcinomu prsu přineslo zlepšení celkového přežití a prodloužení období bez nemoci u pacientek léčených adjuvantně a větší procento léčebných odpovědí, prodloužení doby do progrese a celkového přežití při léčbě paliativní (1, 2, 3, 4, 5). Při využívání docetaxelu v léčbě je potřeba mít na paměti, že se jedná o chemoterapeutikum s nezanedbatelnými nežádoucími účinky. Cílem naší retrospektivní studie bylo vyhodnocení akutní toxicity při léčbě režimy s docetaxelem a zvážení možností léčby akutní toxicity., Docetaxel is a cytostatic drug used in adjuvant, neoadjuvant as well as palliative treatment of breast cancer. It is administered as monotherapy or as part of combination regimens. Taxanes along with anthracyclines are among the most efficacious chemotherapeutic drugs used in the treatment of breast cancer. Inclusion of docetaxel in the therapeutic regimen for breast cancer has resulted in improved overall survival and extended disease-free interval in patients treated with adjuvant therapy and in a greater proportion of therapeutic responses as well as extended time-to-progression and overall survival with palliative therapy (1, 2, 3, 4, 5). It must be kept in mind that, when used for treatment, docetaxel is a chemotherapeutic drug with non-negligible adverse effects. The aim of our retrospective study was to evaluate acute toxicity of therapeutic regimens with docetaxel and to consider the options for the treatment of acute toxicity., Kateřina Krošláková, Milan Kohoutek, Markéta Pospíšková, and Literatura