Cíl studie: Prozkoumat vztahy zavedených a zvažovaných prediktorů přežití u hemodialyzovaných pacientů a zjistit jejich spojitost s přítomností metabolického syndromu (MS). Typ studie: Observační průřezová studie. Název a sídlo pracoviště: Ústav klinické biochemie a hematologie, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň. Materiál a metoda: 80 hemodialyzovaných pacientů (věk 67,0 [61,0–73,5] let, BMI 27,5 [22,7–33,0] kg/m2; medián [mezikvartilové rozpětí], 37 žen) bylo rozděleno do 2 skupin podle defi nice MS (NCEP ATP III) (39 pacientů s MS). Vylučovací kritérium: CRP > 30 mg/l. Vzorky séra a plazmy byly odebírány těsně před zahájením hemodialýzy. Sledovány byly následující parametry: adiponektin (včetně vysokomolekulární formy), leptin, TNF-alfa, PAI-1, ADMA, inzulin, CRP, albumin. K hodnocení rozdílů mezi skupinami byl použit Wilcoxonův dvouvýběrový test. Výsledky: U adiponektinu a leptinu byly nalezeny rozdíly mezi pohlavími v rámci skupin. Koncentrace adiponektinu a podíl jeho vysokomolekulární (HMW) formy byly vyšší u žen ve skupině bez MS (95% CI pro rozdíl mediánů 0,45–10,33 mg/l, respektive 0,006–0,10, p < 0,05), ale mezi pohlavími u pacientů s MS se významně nelišily. Na druhou stranu, hladiny leptinu byly vyšší u žen pouze ve skupině s MS (CI 7,30–52,80 μg/l, p < 0,05). U pacientů s MS byly u obou pohlaví pozorovány nižší hladiny adiponektinu (CI 2,57–8,78 mg/l pro muže a 5,90–14,94 mg/l pro ženy, p < 0,001), nižší podíl HMW formy (CI 0,02–0,13 pro muže a 0,10–0,21 pro ženy, p < 0,001), vyšší hladiny leptinu (CI 11,50–48,10 μg/l pro muže a 31,60–78,40 μg/l pro ženy, p < 0,001) a vyšší hladiny inzulinu (CI 5,4–14,5 mIU/l, p < 0,001). U následujících parametrů nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly mezi skupinami: ADMA (CI -0,32–0,13 μmol/l, p = 0,45), CRP (CI -1,55–3,05 mg/l, p = 0,59), PAI-1 (CI -0,7–6,3 μg/l, p = 0,16), TNF-alfa (CI -0,46–0,12 ng/l, p = 0,28) a albumin (CI -2,1–0,8 g/l, p = 0,41). Závěr: Koncentrace adiponektinu a leptinu odrážely přítomnost MS, hladiny zavedených prediktorů přežití, CRP a albuminu, se ale překvapivě mezi skupinami nelišily. Tyto výsledky by nasvědčovaly omezenému významu MS v prognóze hemodialyzovaných pacientů., Objective: To explore the relationships of established or putative survival predictors in hemodialysis patients and their connection with the presence of the metabolic syndrome (MS). Design: Observational, cross-sectional. Settings: Department of Clinical Biochemistry and Hematology, Faculty Hospital and Charles University – Faculty of Medicine in Pilsen, Czech Republic. Material and methods: 80 hemodialyzed patients (median [IQR] of age = 67.0 [61.0–73.5] years, BMI = 27.5 [22.7–33.0] kg/m2, 37 females) were divided into 2 groups according to NCEP ATP III defi nition of the MS (39 patients with MS). Exclusion criterion: CRP level > 30 mg/l. Serum and plasma samples were taken prior to hemodialysis initiation. Following parameters were examined: adiponectin (including high-molecular weight form), leptin, TNF-alpha, PAI-1, ADMA, insulin, CRP, albumin. Comparison between groups was done using Wilcoxon rank-sum test for independent samples. Results: Gender differences have been found in adiponectin and leptin levels within the groups. Adiponectin levels and the portion of its high-molecular weight (HMW) form were higher in females in the group without MS (95% CI for the difference of medians 0.45–10.33 mg/l and 0.006-0.10, p < 0.05), respectively, but were not different between sexes in the patients with MS. On the other hand, leptin levels were different (higher in females) only in the group with MS (CI 7.30–52.80 μg/l, p < 0.05). Both for males (M) and females (F), the group with MS showed lower adiponectin levels (CI 2.57–8.78 mg/l for M and 5.90–14.94 mg/l for F, p < 0.001), lower portion of HMW-adiponectin (CI 0.02–0.13 for M and 0.10–0.21 for F, p < 0.001), higher levels of leptin (CI 11.50–48.10 μg/l for M and 31.60–78.40 μg/l for F, p < 0.001) and higher levels of insulin (CI 5.4–14.5 mIU/l, p < 0,001). No statistically signifi cant differences were found in ADMA (CI 0.32–0.13 μmol/l, p = 0.45), CRP (CI 1.55–3.05 mg/l, p = 0.59), PAI-1 (CI 0.7–6.3 μg/l, p = 0.16), TNF-alpha (CI 0.46–0.12 ng/l, p = 0.28) and albumin levels (CI 2.1–0.8, p = 0.41). Conclusion: The concentration of adiponectin and leptin well refl ected the presence of the metabolic syndrome. Surprisingly, levels of conventional survival predictors (CRP, albumin) did not vary between the groups. These fi ndings may suggest a limited relevance of the MS concept in the prognosis of HD patients., Vostrý Michal, Rajdl D., Eiselt J., Malánová L., Pikner R., Trefil L., Racek J., and Lit.: 18
Tenkojehlová aspirační cytologie patří dnes k základnímu vyšetření v tyreologii. Indikací je zejména uzel ve štítné žláze k vyloučení malignity. Ukázalo se, že riziko malignity u daného nemocného je stejné při přítomnosti více uzlů jako u nálezu uzlu jednoho. Ultrazvukové charakteristiky jsou pro určení povahy ložiska nedostatečné a všechny přítomné uzly větší než 10 mm jsou indikací k punkci. Z ostatních afekcí je aspirační cytologie indikována u granulomatózní tyroiditidy, u Hashimotovy tyroiditidy většinou jen při přítomnosti uzlu. Kromě jasně benigních a jasně maligních výsledků spadá nezanedbatelná část cytologických závěrů do šedé zóny suspektních (nejednoznačných) nálezů. Všechny jsou indikací k histologickému ověření a predikční hodnota těchto výsledků závisí na jejich typu. U folikulární neoplazie je asi 20 % a peroperační histologie nemá smysl. Volíme proto většinou hemityreoidektomii a další postup je dán definitivní histologií., Jan Čáp, Aleš Ryška, and Lit. 43
Invazivní mykotické infekce se během posledních dvou dekád staly jedním z důležitých faktorů ovlivňujících morbiditu a mortalitu nemocných s hematologickou malignitou. Přestože se v posledních několika letech setkáváme s nárůstem incidence invazivních mykóz způsobených vzácně se vyskytujícími houbami, absolutní většina oportunních mykotických infekcí je způsobena kmeny kandid a především pak kmeny aspergilů. Časná diagnóza a zahájení účinné antimykotické léčby má zásadní vliv na prognózu nemocných. V poslední době došlo k výraznému pokroku právě na poli časné diagnostiky invazivních mykóz ? vedle nových zobrazovacích metod je to především rozvoj nových sérologických metod. V následující souhrnné práci přinášíme základní informace o nejdůležitějších z nich a zejména o jejich využití v rutinní klinické praxi., Zdeněk Ráčil, B. Wagnerová, Martina Lengerová, and Lit. 71
Bcl-2/IgH přestavba je charakteristickou molekulární přestavbou u nemocných s folikulárním lymfomem (FL), její prognostický význam je však stále nejasný. Cíl práce: Zhodnocení významu dosažení Bcl-2/IgH negativity na prognózu nemocných s FL. Samotnou chemoterapií (CHT) bylo léčeno 27 nemocných (54 %), chemoterapií v kombinaci s monoklonální protilátkou anti- CD20, rituximabem (R-CHT) 23 pacientů (46 %). Výsledky: Molekulárně genetické remise po R-CHT dosáhlo 7 z 11 pacientů (64 %), po CHT jen 2 ze 14 pacientů (14 %) ? tento rozdíl byl statisticky významný (p = 0,037). U 17/27 nemocných, kteří byli léčeni samotnou chemoterapií a nedosáhli kompletní remise, byly podány sekvenčně 4 dávky rituximabu po 1 týdnu. 12 ze 17 nemocných (71 %) takto léčených bylo před léčbou Bcl-2/IgH pozitivních. K vymizení Bcl-2/IgH pozitivity došlo při kontrole za 1 měsíc u 7/12 nemocných (58 %), u 2/5 zbývajících nemocných byla zaznamenána negativita Bcl-2/IgH v intervalu 3 (1 pacient), resp. 6 měsíců (1 pacient). S dosažením Bcl-2/IgH negativity kdykoliv během léčby byly asociovány tyto faktory: věk < 65 let (p = 0,02) a performance status 0 + 1 dle WHO v úvodu (p = 0,02). Nemocní, kteří dosáhli vymizení Bcl-2/IgH po léčbě, měli v porovnání se skupinou Bcl-2/IgH pozitivních nižší riziko relapsu/progrese ? 27 % vs 75 % (p = 0,03), ve 2 letech pak vyšší pravděpodobnost přežití bez progrese ? 81 % vs 38 % (p = 0,004), bez události ? 74 % vs 38 % (p = 0,01) a hraničně celkové přežití ? 87 % vs 74 % (p = 0,05). Závěr: Dosažení Bcl-2/IgH negativity po léčbě folikulárního lymfomu je dle našich zkušeností spojeno s lepší prognózou onemocnění., David Belada, L. Smolej, P. Štěpánková, and Lit. 22
K diagnostice chronické choroby ledvin je v současnosti doporučováno stanovení odhadu glomerulární filtrace (eGFR). Příslušná doporučení vznikla z iniciativy nefrologů v rámci činnosti Národního edukačního programu pro ledvinové choroby NKDEP USA. K stanovení eGFR se doporučuje používat výpočtu podle vztahu MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Překážkou dosažení spolehlivých a srovnatelných hodnot eGFR je nedostatečná srovnatelnost výsledků různých metod měření sérového kreatininu. Klíčovým problémem je vysoká a u různých měřicích systémů různá hodnota pozitivního bias u hodnot kreatininu v rozmezí referenčního intervalu a hodnot mírně zvýšených nad jeho horním referenčním limitem (do 133 μmol/l). Tento fakt byl opakovaně potvrzen velkými a sofistikovanými mezilaboratorními studiemi národními i mezinárodními. Důsledkem této skutečnosti je velká závislost hodnot eGFR na použitých metodách měření sérového kreatininu. Návrh řešení spočívá v rekalibraci diagnostických kitů pomocí referenční metody ID-MS a ve zlepšení výsledků analýz v oblastech nízkých a lehce zvýšených koncentrací kreatininu. Předpokládá se nezbytnost spolupráce klinických laboratoří, referenčních pracovišť, organizátorů EHK a v neposlední řadě také výrobců IVD. Cílem procesu je dosažení přesnosti měření ≤ 5 % a nejistoty ≤ 10 % pro koncentrace blízké 88 μmol/l. Dalším cílem je dosáhnout obecného používání formule MDRD. Tato změna musí být provázena revizí příslušných referenčních intervalů. Pro organizátory programů EHK vyplývá z doporučení NKDEP aspoň občasné používání nativních kontrolních materiálů o koncentracích do 133 μmol/l s cílovými hodnotami, certifikovanými referenční metodou ID-MS., Calculation of the estimate glomerular filtration rate (eGFR) by using the MDRD (Modification of Diet Renal Disease) equation is recently recommended for diagnosis of chronic kidney disease. National Kidney Disease Education Program summarizes these recommendations. The lack of comparability among different methods for creatinine measurement is main problem for effective implementation the MDRD formula into clinical laboratories. Significant and different bias in serum creatinine measurements was several times confirmed by large interlaboratory comparison studies. The largest bias values are typical for the crucial concentrations for eGFR calculation. It means for concentrations lower than 133 μmol/l. Recalibration of all routine methods of creatinine measurement by means of ID-MS reference method is proposed as solution for this problem Cooperation of clinical laboratories, EQA providers and IVD manufacturers is necessary. Reaching the precision ≤ 5% and total error (measurement uncertainty) ≤ 10% at creatinine concentration about 88 μmol/l is recommended as the aim of process. Organizers of EQA programs should be used time from time native, commutable control materials for trueness verification., Bedřich Friedecký, and Lit. 14
Náplní sdělení je podat současný pohled na problematiku monoklonální gamapatie nejistého významu (MGNV). Je předložena defi nice, diagnostická kritéria, problematika diferenciální diagnostiky a odlišný výskyt v populaci zejména z hlediska pokročilých věkových skupin. Pozornost je věnována problematice nebezpečí maligní transformace a otázce rizikových faktorů se zdůrazněním dominantního významu výše hodnot M-proteinu, hladiny volných lehkých řetězců a vysokého výskytu klonálních, imunofenotypicky aberantních plazmocytů v kostní dřeni. Není opomenuta ani otázka etiopatogeneze MGNV včetně úlohy primární translokace lokusu pro těžký řetězec imunoglobulinu, přítomnosti hyperploidie a dysregulace některých onkogenů. Určitá pozornost je věnována i charakteristickám „evolving“ a „nonevolving“ typu MGNV a především zásadám dispenzární péče a monitorování průběhu tohoto stavu., The present publication reports on recent approach to monoclonal gammopathy of undetermined signifi cance (MGUS). There are summarized its defi nition, diagnostic criteria, problems of differential diagnosis, different occurrence in population especially with respect to advanced age categories. Attention is paid to the danger of MGUS malignant transformation and risk factors pointing out a dominant importance of M-protein level, free light chains levels and a high incidence of clonal, immunophenotypic aberrant plasmocytes in bone marrow. Etiopathogenesis of MGUS, including the role of primary translocation of the locus for immunoglobulin heavy chain, the presence of hyperploidy and dysregulation of certain oncogenes are also described. Typical evolving, Ščudla V., Pika T., and Lit.: 40
Myeloperoxidáza (MPO) je obsažena v azurofi lních granulích neutrofi lních granulocytů a v lyzosomech monocytů. Při aktivaci neutrofi lních granulocytů ve spojitosti s fagocytózou jsou v nich vytvářeny volné radikály a další reaktivní formy kyslíku, které jsou nakonec za katalytického působení MPO přeměňovány na kyselinu chlornou, která je až padesátkrát účinnější v zabíjení mikrobů než peroxid vodíku. Cílem přehledu je seznámit čtenáře s funkcí MPO, metodami stanovení a zejména s klinickými konsekvencemi jejího defi citu či naopak nadprodukce. Pro stanovení koncentrace MPO v plazmě jsou k dispozici imunochemické metody založené na principu ELISA, využívající obvykle dvě různé anti-MPO protilátky, z nichž jedna je značená peroxidázou (sendvičová metoda). V poslední době se na trh dostává souprava MPO fi rmy Abbott Laboratories určená pro imunochemické analyzátory řady ARCHITECT. Jedná se o imunoanalytické stanovení rovněž na principu sendvičové metody, konkrétně jde o chemiluminiscenční imunoanalýzu na mikročásticích (CMIA). Hereditární defi cit MPO není asi v polovině případů doprovázen žádnými příznaky, ostatní pacienti obvykle nemají problém se zabíjením bakterií, jsou však ohroženi mykotickou infekcí, zejména při oslabení organismu jinou závažnou chorobou. V poslední době se však ukazuje, že význam má nález zvýšené koncentrace MPO v plazmě. Ta může totiž pocházet z aktivovaných neutrofi lních granulocytů a makrofágů, které infi ltrují aterosklerotický plát a produkcí proteolytických enzymů a MPO způsobují jeho destabilizaci a náchylnost k ruptuře. Opakovaně bylo prokázáno, že osoby s akutní koronární příhodou, ale i se známkami kardiální insufi cience mají zvýšenou koncentraci MPO v plazmě. MPO se jeví nejen jako slibný ukazatel nestabilního plátu, ale má i prognostický význam s ohledem na vznik další koronární příhody a celkové přežití nemocných., Myeloperoxidase (MPO) is present in azurophilic granules of neutrophil granulocytes and in lysosomes of monocytes. During activation of neutrophils in connection with phagocytosis these cells produce free radicals and other reactive oxygen species, which are fi nally converted to hypochlorous acid under catalytic action of MPO; this compound is fi fty times more active in killing microbes then hydrogen peroxide. Aim of this review is to inform about the function of MPO, methods of its determination and above all about clinical consequences of MPO defi cit or, on the contrary, its overproduction. Immunochemical methods based on ELISA principle are available for MPO determination; in most cases they use two different anti-MPO antibodies, one on of them being labeled with peroxidase (sandwich method). Recently Abbott Laboratories offer reagent kit for MPO determination, intended for immunochemical analyzers ARCHITECT. It is an immunoanalytical determination also based on a principle of sandwich method, namely chemiluminescent microparticle immunoanalysis (CMIA). Hereditary MPO defi ciency is in approximately half of cases asymptomatic, other patients usually have no problem with killing of bacteria but they are endangered by mycotic infections, above all when they are weakened by other serious disease. During last several years fi nding of increased plasma MPO concentration appeared to have a clinical signifi cance. It can anyway originate from activated neutrophil granulocytes and macrophages, which infi ltrate atherosclerotic plaque and through overproduction of proteolytic enzymes and MPO cause its destabilization and susceptibility to rupture. It was repeatedly demonstrated that persons with acute cardiac events but also those with heart failure have increased plasma MPO concentrations. MPO seems to be not only a promising marker of plaque instability but it also important in assessment of prognosis with respect to further cardiac events and survival of the patients., Racek Jaroslav, and Lit.: 29
Úvod a cíl: S100B protein a neuron specifická enoláza (NSE) jsou intenzivně zkoumané markery poškození CNS. Ověření referenční hodnot v séru a variability výsledků na čase odběru, pohlaví a věku jsou základní podmínky interpretace měřených hodnot. Matriál a metoda: Referenční interval jsme ověřili na 50 dobrovolnících, z nichž 10 mělo opakované odběry po 6 a 24 hodinách. Následně jsme analyzovali vliv věku, pohlaví, doby odběru na referenční meze, která byly stanoveny jako 95% percentil referenční skupiny. Výsledky a závěr: Zjistili jsem, že hodnoty NSE a S100B nevykazují klinicky významnou závislost na době odběru, pohlaví a věku. Hodnoty NSE mají vyšší variabilitu výsledků a cca 8 % vzorků muselo být vyloučeno z analýzy pro viditelnou hemolýzu. U S100B proteinu jsme zjistili vyšší horní referenční limit 0,2 μg/l, než je udávaný výrobcem; to však nemá zásadní klinický dopad na hodnocení výsledků., Objective: S100B protein and neuron specific enolase (NSE) are nowadays intensively investigated as markers of central nervous system damage. Verification of reference values and result variability (biological) are basic conditions of results interpretation. Material and Methods: Reference intervals were verified on 50 volunteers, from them 10 had done repeatedly blood sampling after 6 and 24 hours from baseline. The influence of age, sex and time of sampling on reference cut offs were than analysed. Cut-offs were established as 95% percentile of marker level in analysed group. Results and conclusion: We found that, NSE and S100B levels do not show any clinically important dependence on the time of sampling, age and sex. NSE levels appear to have higher result variability and approximately 8% of samples had to be excluded from analysis due to visible haemolysis. We established a higher reference cut off for S100B – 0.2 μg/l, than manufacturer had set up, but it did not have any crucial effect on clinical evaluation of results., Richard Pikner, Pavel Lavička, S. Kormuda, and Lit. 28
Cíl studie: Zjistit prognostický význam metabolického syndromu (MS) v populaci hemodialyzovaných pacientů ve smyslu celkové úmrtnosti. Typ studie: Observační, prospektivní kohortová. Název a sídlo pracoviště: Ústav klinické biochemie a hematologie, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň. Materiál a metoda: 102 HD pacientů bylo rozděleno do 2 skupin podle výskytu MS. Metodami analýzy přežití byla zkoumána celková úmrtnost a vztah známých či potenciálních rizikových faktorů k MS a prognóze pacientů. Výsledky: Během doby sledování (medián 26 měsíců) zemřelo 34 pacientů (33 %). Zemřelí pacienti měli mírně nižší hladiny albuminu (p < 0,05), v žádném z ostatních laboratorních parametrů se nelišili. Podle Kaplan-Meierovy metody se celková úmrtnost pacientů s MS nelišila od pacientů bez MS. V Coxově jednoproměnném modelu jsou významnými prognostickými faktory (p < 0,05) pouze věk (HR 1,09) a albumin (HR 0,9). V adjustovaném modelu se význam albuminu ztrácí a věk zůstává jako jediný významným ukazatelem přežití. Závěr: Naše výsledky ukazují, že význam MS jakožto možného prognostického faktoru je ve studované populaci pochybný., Objective: To investigate the prognostic impact of metabolic syndrome (MS) on the overall mortality of hemodialyzed (HD) patients. Design: Observational, prospective cohort. Settings: Department of Clinical Biochemistry and Hematology, Faculty Hospital and Charles University – Faculty of Medicine in Pilsen, Czech Republic. Material and Methods: 102 HD patients were divided into two groups according to presence of MS. Using the methods of survival analysis, we explored the relationship between MS, several established or potential laboratory risk factors and the patients’ prognosis. Results: During the follow-up period (median 26 months) 34 patients died (33%). Non-survivors had slightly lower albumin levels than patients who survived (p < 0.05), but did not differ significantly in any other laboratory parameters examined. According to the Kaplan-Meier plot, the overall mortality rate was not different between patients with MS and those devoid of MS. Only age (HR 1.09) and albumin (HR 0.9) proved their prognostic value (p < 0.05) in a univariate Cox regression model. In an adjusted model, albumin loses its significance and only age remains a significant mortality predictor. Conclusion: Our results indicate that the impact of MS on HD patients’ mortality is questionable., Vostrý M., Rajdl D., Eiselt J., Malánová L., Pikner R., Trefil L., Racek J., and Lit.: 5