Žilní tromboembolická nemoc (TEN), zahrnující žilní trombózu stejně jako plicní embolii, je časté a potencionálně fatální onemocnění. S uvedením nízkomolekulárních heparinů (LMWH) do praxe bylo prokázáno, že ambulantní léčba žilní trombózy je efektivní a bezpečná pro velkou část nemocných s TEN. Vzrůstající data o ambulantní léčbě LMWH v posledních letech ukazují, že až 50 % pacientů s klinicky stabilní plicní embolií může být léčeno doma. I přes tato fakta dosud neměla domácí léčba plicní embolie pevnou pozici v běžné praxi. Pokud bychom měli sumarizovat podmínky pro domácí léčbu, potom by bylo možné uvažovat o ambulantní léčbě u nemocných s nízkým rizikem dle pomocných kritérií, bez hemodynamické nestability (především bez šokového stavu), bez selhávání pravé komory, bez předchozího chronického srdečního či plicního onemocnění, bez závažných komorbidit (onemocnění gastrointestinálního traktu, onemocnění ledvin, krevní choroby, pokročilá nádorová onemocnění), s nízkým rizikem časné rekurence tromboembolické nemoci, bez jiných indikací pro hospitalizaci (bolest vyžadující parenterální analgetika, infekce apod), s nízkým rizikem krvácení a s garantovanou spoluprací nemocného a dobře organizovanou domácí péčí., Venous thromboembolic disease which includes both venous thrombosis and pulmonary embolism, is a frequent and potentially fatal disease. Based on the introduction of low-molecular-weight heparins (LMWH) into practice it has been proved that outpatient treatment of venous thrombosis is effective and safe for a large number of patients with VTE. The growing volume of data on LMWH outpatient treatment in recent years shows that up to 50 % of patients with clinically stable pulmonary embolism can be treated at home. In spite of these facts home treatment of pulmonary embolism has not been established as part of common practice as yet. If we were to summarize the conditions for home treatment, we would consider outpatient care for patients at low risk based on auxiliary criteria, free from hemodynamic instability (primarily without a shock state), free from right ventricular failure, prior chronic heart or lung disease, serious comorbidities (gastrointestinal tract disease, kidney disease, blood diseases, advanced cancers), at low risk of early thromboembolism recurrence, free from other indications for hospitalization (pain requiring parenteral analgesics, infections etc.), at low risk of bleeding and with guaranteed patient‘s cooperation and well-organized home care., and Radovan Malý, Jaroslav Malý
V posledních letech jsme svědky narůstajícího zájmu o onemocnění plicní cirkulace. Je to dáno jednak rozvojem na poli specifické farmakoterapie plicní hypertenze (PH), zlepšením její dostupnosti, a také zvládnutím techniky endarterektomie plicnice, jež se etablovala jako metoda první volby pro nemocné s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí (CTEPH). Klíčová je ale časná indikace léčby, a tedy časně stanovená diagnóza a určení typu plicní hypertenze. S moderními terapeutickými prostředky můžeme tak našim pacientům nabídnout kromě zlepšení prognózy a kvality života dokonce naději na úplné uzdravení, obzvláště nemocným s CTEPH. Následující text si klade za cíl upozornit na problematiku CTEPH., In recent years, we have witnessed a growing interest in diseases of pulmonary circulation. It is due to the development of specific drug therapy for pulmonary hypertension (PH), improving the availability and performance of endarterectomy techniques of pulmonary artery. This technique has been established as method of choice for patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). However, the crucial issue is early indication of treatment, right diagnosis and determination of exact type of pulmonary hypertension. Modern therapeutic approaches provide better prognosis, quality of life and even possibility to cure the patients, especially suffering from CTEPH. This article discusses the issue of CTEPH., and Zdeněk Vavera
Tranzitorní ischemická ataka (TIA) a minor stroke patří mezi akutní cévní onemocnění mozku, jež sama o sobě nemají ve většině případů invalidizující dopad na pacienta. Jejich podcenění však může vést k recidivě cévní mozkové příhody (CMP) s fatálními následky. Cílem tohoto přehledového článku je upozornit na hlavní problémy současné klinické praxe v České republice a navrhnout racionální algoritmus péče o pacienty s TIA/minor stroke. Článek podává informace o nové definici TIA, která se opírá o fakt, že až u 50 % pacientů po TIA je na magnetické rezonanci (MR) přítomen infarkt, o stratifikaci rizika a jejím využití při managementu pacientů, o významu zobrazovacích vyšetření a o možnostech terapie. Poukazuje na skutečnost, že stratifikace rizika není v České republice dostatečně používána, což vede k neadekvátnímu poměru mezi rizikem pacienta a zvoleným diagnosticko-terapeutickým postupem. Urgentní péči potřebují obzvláště pacienti s vysokým rizikem recidivy CMP – tj. pacienti s poruchou řeči nebo motoriky trvající ≥ 5 min, se skóre ABCD2 ≥ 4, s fibrilací síní a pacienti s infarktem na difuzně vážených sekvencích (DWI) MR či CT (počítačové tomografii) a s okluzí nebo významnou ≥ 50% stenózou extra-/intrakraniální velké mozkové tepny. Přehledový článek zdůrazňuje nutnost nejen okamžitého zahájení medikamentózní terapie, ale i provedení časné endarterektomie a shrnuje nové možnosti léčby, např. duální antiagregace, jejíž přínos byl v časné fázi po TIA a minor stroke nedávno dokumentován., Transient ischemic attack (TIA) and minor stroke are acute cerebrovascular diseases that are usually non-disabling. However, if not followed adequately, they may lead to potentially fatal stroke recurrence. The aim of this review is to summarize the main challenges of the current clinical practice (in the Czech Republic) and suggest a rational algorithm for TIA/minor stroke management. This review informs about the new TIA definition based on the fact that up to 50% of TIA patients have a brain infarction on MRI (magnetic resonance imaging), about risk stratification and its use in patients management, about the importance of imaging studies and about the available treatment options. Risk stratification for TIA is underused in the Czech Republic and this affects risk-benefit ratios for the available management plans. In particular, follow-up of high-risk patients need urgent attention - patients with speech and/or motor symptoms lasting ≥ 5 min, with ABCD2 score ≥ 4, with atrial fibrillation, and patients with an infarction on DWI MRI or CT (computed tomography), and with an occlusion or significant ≥ 50% stenosis of a precerebral/cerebral large vessel. The review highlights the importance of an immediate medical intervention with early endarterectomy and provides an overview of new therapeutic options, e.g. dual antiplatelet therapy, the benefit of which has recently been documented for the first time. Key words: transient ischemic attack – minor stroke – risk stratification The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers., and M. Škorňa, J. Neumann, S. Peška, R. Mikulík
Plicní hypertenze je definována jako abnormální vzestup krevního tlaku v plicnici. Může se vyskytovat při vlastním postižení plicních cév (plicní arteriální hypertenze), či v rámci sekundární příčiny (chronické srdeční selhání, respirační onemocnění). Plicní arteriální hypertenze je způsobena zvýšením plicní cévní rezistence (prekapilární forma plicní hypertenze) se zvýšením tlaku v plicnici, zvýšením plicní cévní rezistence a normálním tlakem v levé síni nebo v zaklínění. Převážně se plicní arteriální hypertenze vyskytuje u mladých nemocných průměrného věku okolo 36 let s častějším výskytem u ženského pohlaví. Starší nemocní (více než 65 let) mají stejnou symptomatologii námahové dušnosti, obdobné tlaky v plicní arterii, je však přítomen vyšší tlak v zaklínění. Tito pacienti mají více přidružených kardiovaskulárních onemocnění s horší prognózou přežívání., Pulmonary hypertension is defined as abnormal increase of blood pressure in the pulmonary artery. This may occur as a result of pulmonary vascular damage (pulmonary arterial hypertension) or due to a secondary cause (chronic heart failure, respiratory disease). Pulmonary arterial hypertension is caused by increased pulmonary vascular resistance (pre-capillary pulmonary hypertension), with increased pressure in the pulmonary artery, increased pulmonary vascular resistance, and normal left atrial or wedge pressure. Pulmonary arterial hypertension prevails in young patients around 36 years of age, and is more frequent in women than in men. Older patients (over 65 years) have similar symptoms of exercise-induced dyspnoea, similar pressure in the pulmonary artery, but a higher wedge pressure. These patients have more associated cardiovascular diseases and a worse survival prognosis., Hikmet Al-Hiti, Josef Kautzner, and Lit.: 20
Na 3 kazuistikách je demonstrován současný pohled na diagnostiku a léčbu trombózy esovitého splavu. Trombóza vzniká na infekčním nebo neinfekčním podkladě. Příčinou infekční trombózy je akutní mastoiditida, častá u dětí obvykle spojená s hyperkoagulačním stavem nebo dlouhodobý chronický středoušní zánět s cholesteatomem, především u dospělých s poruchou imunity nebo diabetes mellitus. Neinfekční trombóza vzniká především na podkladě poruchy koagulace a postihuje zvláště mladé ženy, kuřačky, gravidní nebo ženy užívající hormonální antikoncepci. Léčba zánětlivých otogenních trombóz esovitého splavu je založena na podávání antibiotik a chirurgické sanaci spánkové kosti; podání antikoagulační léčby a chirurgické vybavení trombu není jednoznačné. Naopak antikoagulační terapie je klíčová u neinfekčních trombóz splavu. U všech nemocných s trombózou splavu je třeba cíleně pátrat po přítomnosti vrozeného či získaného trombofilního stavu., Three case studies demonstrate current views on the diagnosing and treatment of thrombosis of the sigmoid sinus. The factors causing thrombosis are of infectious and non-infectious nature. The cause of infectious thrombosis is acute mastoiditis which is frequent in children and is usually linked with a state of hypercoagulation, or a long-term chronic middle ear inflammation with cholesteatoma, especially in adult patients with an immune system disorder or diabetes mellitus. Non-infectious thrombosis primarily develops as a result of disturbed coagulation and prevailingly affects young women, female smokers, pregnant women or women taking hormonal contraception. The treatment of inflammatory otogenous thrombosis of sigmoid sinus is based on the administration of antibiotics and surgical sanitation of the temporal bone; administration of anticoagulation medication and surgical treatment of the thrombus is still an issue. On the other hand, anticoagulation therapy is a key element in non-infectious sigmoid sinus thromboses. Targeted detection of inborn or acquired thrombophilic state is necessary in all patients with sigmoid sinus thrombosis., Viktor Chrobok, Arnošt Pellant, Edvard Ehler, and Lit. 18
Na indikace zavedení kaválního filtru v léčbě žilní tromboembolie je stále nejednotný názor. Předkládaný literární přehled je pokusem usnadnit rozhodování v klinické praxi. K problematice lze najít vysoký počet publikací, ale jen jedna splňuje podmínky prospektivní, randomizované, srovnávací studie – PREPIC 1. Během 8 let sledování pacientů byla plicní embolie méně častá ve skupině s kaválním filtrem než ve skupině bez filtru, ovšem za cenu častější návratnosti hluboké žilní trombózy. Jiné observační studie s použitím permanentních filtrů jako ve studii PREPIC 1 došly k podobným výsledkům. Zhruba posledních 10 let jsou k dispozici odstranitelné kavální filtry, které dávají možnost vyhnout se po vynětí pozdním komplikacím zaznamenaným ve studii PREPIC 1. Další studie PREPIC 2 provedená s odstranitelnými filtry má uspořádání, aby dala odpověď, je-li tomu tak. Výsledky jsou dosud k dispozici jen jako abstrakt z konference a mají tedy jen informativní povahu. Nicméně opakování plicní embolie a opakování hluboké žilní trombózy bylo méně časté ve skupině bez filtru než ve skupině se zavedeným filtrem. Vyhodnocení případů z registru RIETE ukázalo jen trend ve prospěch zavedeného filtru v parametru celkové mortality. Zřetelnější je protekční účinek zavedeného filtru u hemodynamicky nestabilních pacientů (kardiogenní šok, masivní embolizace, prudký pokles krevního tlaku), a to jak s trombolytickou léčbou, tak bez ní, jak ukázala analýza z jiného registru hospitalizovaných pacientů v USA. Metaanalýza studií provedených u pacientů s polytraumaty došla k závěru, že filtr je účelné zavést zejména u pacientů, u nichž je kontraindikována antikoagulační léčba. Uvedená data jsou krátce diskutovaná na pozadí existujících doporučení odborných společností. Doporučení Evropské kardiologické společnosti (2014) uvádí, že kavální filtry mohou být použity, když je absolutní kontraindikace k antikoagulační léčbě a vysoké riziko rekurence hluboké žilní trombózy., The indication for vena cava filters (VCF) in treatment of venous thromboembolism is still controversial. The presented overview should support the practical decisions. Beside of large volume of observational date there is only one study – PREPIC 1 – fulfilling requirements of prospective randomized design. During 8 years of follow up, pulmonary embolism (PE) was less frequent in the group with VCF than in the group without VCF, but at the cost of more frequent deep vein thrombosis (DVT). Other, but observational studies, showed similar results. Since last 10 years retrievable VCF are available. PREPIC 2 study was settled to prove, if use of retrievable VCF and their early removal will decrease the frequency of late complications observed in PREPIC 1. The results are available as conference abstract only, but it was presented that recurrence of DVT and PE was less frequent in group without IVC than with inserted VCF. Evaluation of impact of VCF insertion on mortality from RIETE registry showed only a trend which was in favour of VCF. On the other hand, a protective effect of VCF was demonstrated in hemodynamically unstable patients with PE (cardiogenic shock, massive embolism) with or without thrombolytic therapy evaluating cases from US NIS registry. Metaanalysis of studies in patients with polytrauma showed VCF protection mainly in patients where anticoagulation was contraindicated. Data gained from literature are discussed with existing guidelines. 2014 Recommendations of European Cardiologic Society is thatVC filters may be used when there are absolute contraindications to anticoagulation and a high risk of VTE recurrence. The routine use of IVC filters in patients with PE is not recommended., and Otto Mayer, Zdenka Poklopová
Pacient s trombózou mozkových splavů a současným intracerebrálním hematomem parieto-okcipitálně byl neúspěšně léčen plnými dávkami intravenózní antikoagulace. Vzhledem k postupné progresi klinického stavu vedoucí ke ztrátě vědomí byla indikována endovaskulární intervence. Pro časté ucpávání aspiračního systému Penumbra byl originálně použit guiding katétr Neuron (současně se Separator 3D) zavedený přímo do trombu namísto Reperfusion katétru se současnou aspirací trombu. Tento postup byl bezpečný a úspěšný a může být použit u pacientů s rozsáhlým trombotickým postižením. Klíčová slova: trombóza mozkových splavů – trombektomie – endovaskulární – aspirační systém Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů., A patient with ongoing cerebral venous sinus thrombosis and a parieto-occipital intracerebral haematoma was unsuccessfully treated with full-dose intravenous anticoagulation. A common endovascular aspiration technique was indicated because of the progressive severe deterioration, the level of consciousness had failed. As a novel approach, we used the 6F Neuron guiding catheter (together with The Separator 3D) inserted directly into the thrombus instead of the Reperfusion Catheter, for mechanical disruption of the thrombus mass together with continual aspiration. This procedure was safe and successful and can be used in cases of frequent aspiration catheter occlusions by a large amount of thrombus fragments., and J. Vanicek, M. Bulik