V listopadu roku 2014 se konal v Paříži mítink evropských expertů v kardiovaskulárních (KV) onemocněních a lipidech, na kterém se diskutoval závažný problém preventivní kardiologie – reziduální vaskulární riziko dané aterogenní dyslipidemií (AD), tj. zvýšenými triglyceridy a sníženým HDL-cholesterolem. Experti přijali na základě diskuse konsenzus o vlivu AD na KV riziko a o dosud existujících důkazech o snížení KV rizika kombinovanou léčbou staninem a fenofibrátem. Aterogenní dyslpidemie by měla být sekundárním cílem léčby dyslipidemií, protože se podílí na makrovaskulárním i mikrovaskulárním reziduálním riziku. Sekundárním cílem léčby je non-HDL-cholesterol jako nejlevnější a nejdostupnější marker reziduálního vaskulárního rizika. Kombinovaná terapie statinem a fibrátem je bezpečná, dobře tolerovaná, snižuje aterogenitu plazmy a výskyt KV příhod u pacientů s AD a vysokým KV rizikem, diabetem 2. typu nebo metabolickým syndromem. Klíčová slova: aterogenní dyslipidemie – fenofibrát – kardiovaskulární riziko – kombinovaná terapie – statiny – triglyceridy, A meeting of European experts in cardiovascular (CV) disease and lipids was convened in Paris, November 2014, where an important problem of preventive cardiology – residual vascular risk done by atherogenic dyslipidemia (AD) – was discussed. On the basis of discussion have the experts summarised a consensus concerning AD, its CV risk and up to date evidence of combined therapy with statin and fenofibrate on CV risk. Atherogenic dyslipidemia should be the secondary aim of dyslipidemia treatment, because it is a reason of residual vascular risk. Non-HDL-cholesterol should be the secondary target of AD treatment, which is a most unexpensive and easiest marker of residual vascular risk. Combined therapy with statin and fenofibrate is safe, well tolerated and reduces plasma atherogenity and CV events in patients with AD and high CV risk, type 2 diabetes or metabolic syndrome. Key words: atherogenic dyslipidemia – cardiovascular risk – combined therapy – fenofibrate – statins – triglycerides, and Hana Rosolová
Terapie statiny pozitivně působí na stabilizaci aterosklerotických plátů, restauruje funkce endotelu, má protizánětlivý efekt a signifikantně snižuje riziko akutních koronárních syndromů včetně gerontologické populace. Po disrupci plátu může snížení hladiny lipidů v séru pomocí statinů ovlivnit následující trombózu svým inhibičním divem na agregaci destiček, ovlivněním koagulačních faktorů a exprese tkáňového faktoru, vzniku trombinu a ovlivněním reologických vlastnosti a fibrinolytického systému. Vzhledem k endoteliální dysfunkci během stárnúti per se a k příznivému vlivu inhibitorů HMG-CoA reduktázy (statinů) na funkci buněk endotelu a stabilitu aterosklerotických plátů lze považovat využiti těchto farmak v léčbě endotelově dysfunkce gerontologické populace jak za klinicky relevantní, tak přínosné i nadějné., The treatment by statins positively effects stabilisation of atherosclerotic plaque, restores endothelial function, has anti-inflammatory effect and significantly improves the risk of acute coronary syndrome including the elderly. Lipid lowering by statins after plaque rupture may influence the following thrombosis via inhibitory effect on platelet aggregation, coagulation factors and tissue factor expression, thrombin formation, and may improve blood rheology and fibrinolysis. Regarding age-related endothelial dysfunction per se, and the positive effects of HMG-CoA reductase inhibitors (statins) on endothelial cell function, treatment with these drugs may be useful in age-related endothelial dysfunction., Marian Tošovský, Vladimír Bláha, and Lit. 27
Diabetická retinopatie je jednou z nejzávažnějších komplikací diabetu. Dnes jsou možnosti farmakologické léčby poměrně široké (ACE-inhibitory, sartany, hypolipidemika, látky ovlivňující proteinkinázu C, vaskulární endoteliální růstový faktor a další). Dosud zejména chirurgicky léčitelné onemocnění je dnes ovlivnitelné i farmakoterapií. Nezpochybnitelným, základním a účinným opatřením zůstává i nadále prevence retinopatie, tedy antihyperglykemická léčba, vedoucí k trvalé normoglykemii., Alena Šmahelová, and Lit. 77
Předpoklad: Studie IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE‑IT) hodnotila potenciální prospěch na snížení velkých kardiovaskulárních (KV) příhod při přidání ezetimibu vs placebo k léčbě 40 mg simvastatinu u nemocných s akutním koronárním syndromem a nízkou hladinou low-density cholesterolu (LDL‑c) ≤ 125 mg/dl. Metodika: Primární smíšený cíl byl KV úmrtí, nefatální infarkt myokardu (IM), rehospitalizace pro nestabilní anginu pectoris (NAP) a koronární revaskularizace po 30 dnech. Ve větvi se simvastatinem v monoterapii byl cílový LDL‑c < 70 mg/dl. Předpokladem bylo, že ezetimib sníží LDL‑c o dalších 15 mg/ml s efektem léčby kolem 8–9 %. Cílový počet příhod byl 5 250. Výsledky: Bylo zařazeno 18 144 nemocných s ST elevacemi IM (STEMI, n = 5 192) nebo nonST elevacemi IM či NAP (NAP/nonSTEMI, n = 12 952) od října 2005 do července 2010. Nejvíce (40 %) bylo zařazeno v západní Evropě a Severní Americe (38 %). Pacienti se STEMI byli mladší a bylo zde více nemocných bez předchozí léčby statiny. Pacienti s nonSTEMI/NAP měli častěji diabetes mellitus, hypertenzi a předchozí IM. Medián LDL‑c při randomizaci byl 100 mg/dl u STEMI a 93 mg/dl u nonSTEMI/NAP. Primární cíl se vyskytl u 2 742 nemocných (34,7 %) na léčbě simvastatinem v monoterapii a u 2 572 nemocných (32,7 %) (p = 0,016) léčených kombinací. Na záchranu jednoho primárního cíle je třeba léčit 50 nemocných po dobu sedmi let. Závěr: Studie prokázala jasný prospěch z kombinační léčby simvastatinem a ezetimbem u nemocných po akutním koronárním syndromu a nízkým LDL‑c., Background: The IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy Inter‑national Trial (IMPROVE‑IT) study is evaluating the potential benefit for reduction in major cardiovascular (CV) events of the addition of ezetimibe versus placebo to 40 mg/d of simvastatin therapy in patients who present with acute coronary syndromes and have low‑density lipoprotein cholesterol (LDL‑C) ≤ 125 mg/dL. Methods: The primary composite end point was CV death, nonfatal myocardial infarction (MI), nonfatal stroke, re‑hospitalization for unstable angina (UA), and coronary revascularization (≥ 30 days postran‑domization). The simvastatin monotherapy arm's LDL‑C target was < 70 mg/dL. Ezetimibe was assumed to further lower LDL‑C by 15 mg/dL and produce an estimated ~8% to 9% treatment effect. The targeted number of events was 5,250. Results: 18,144 patients were enrolled with either ST‑segment elevation MI (STEMI, n = 5,192) or UA/non‑ST‑segment elevation MI (UA/NSTEMI, n = 12,952) from October 2005 to July 2010. Western Europe (40%) and North America (38%) were the leading enrolling regions. The STEMI cohort was younger and had a higher percentage of patients naive to lipid‑lowering treatment compared to the UA/NSTEMI cohort. The UA/NSTEMI group had a higher prevalence of diabetes, hypertension, and prior MI. Median LDL‑C at entry was 100 mg/dL for STEMI and 93 mg/dL for UA/NSTEMI patients. Primary endpoint occurred in 2,742 patients (34.7%) treated with simvastatin in monotherapy and in 2,572 patients (32.7%) (p = 0,016) treated with combination treatment. To avoid one primary outcome, treatment of 50 patients for seven years was necessary. Conclusions: The study has shown a clear benefit from combination treatment with simvas‑tatin and ezetimibe in patients with acute coronary syndrome and low LDL‑C., and Špinar J., Špinarová L., Vítovec J.
Pro dyslipidemii u pacientů s metabolickým syndromem je typické zvýšení triacylglycerolů, snížení HDL-cholesterolu a přítomnost malých aterogenních částic LDL; většina pacientů však nedosahuje ani cílových hodnot LDL-cholesterolu pro svoji kategorii rizika. Základní součástí léčby má být přístup nefarmakologický – snaha o změny životního stylu (redukce hmotnosti, změna stravovacích návyků, zvýšení fyzické aktivity). U osob v primární prevenci bez diabetu rozhoduje o nasazení farmakoterapie výše rizika fatální kardiovaskulární příhody ve výhledu 10 let (tabulky SCORE). U diabetiků a u pacientů v sekundární prevenci indikujeme farmakoterapii tehdy, není-li jejich LDL-cholesterol v cílových hodnotách. Primárním cílem léčby je LDL-cholesterol, farmakoterapii proto zahajujeme statiny. Pokud po dosažení cílového LDL-cholesterolu přetrvává hypertriglyceridemie nebo nízký HDL-cholesterol, je vhodné přidat ke statinu fenofibrát., Typical feature of dyslipidemia in patients with metabolic syndrome is increase triglycerides, decrease HDL-cholesterol and prezence of small atherogenic LDL particle; nevertheless majority of patients do not reach target level of LDL-cholesterol for their risk category as well. An essential part of treatment should be non-pharmacological approach – lifestyle changes (weight loss, change in eating habits, increased physical activity). In patients in primary prevention without diabetes decision about pharmacotherapy depend on their risk of fatal cardiovascular events in the perspective of 10 years (table SCORE). In diabetic patients and in patients in secondary prevention is pharmacotherapy indicated, unless their LDL-cholesterol does not reach its target values. The primary goal of treatment is LDL-cholesterol, so pharmacotherapy should be started with statins. If the target of LDL-cholesterol is reached and hypertriglyceridemia and/or low HDL-cholesterol persist, it is recommended to add fenofibrate to statin., and Vladimír Soška
Tranzitorní ischemická ataka (TIA) a minor stroke patří mezi akutní cévní onemocnění mozku, jež sama o sobě nemají ve většině případů invalidizující dopad na pacienta. Jejich podcenění však může vést k recidivě cévní mozkové příhody (CMP) s fatálními následky. Cílem tohoto přehledového článku je upozornit na hlavní problémy současné klinické praxe v České republice a navrhnout racionální algoritmus péče o pacienty s TIA/minor stroke. Článek podává informace o nové definici TIA, která se opírá o fakt, že až u 50 % pacientů po TIA je na magnetické rezonanci (MR) přítomen infarkt, o stratifikaci rizika a jejím využití při managementu pacientů, o významu zobrazovacích vyšetření a o možnostech terapie. Poukazuje na skutečnost, že stratifikace rizika není v České republice dostatečně používána, což vede k neadekvátnímu poměru mezi rizikem pacienta a zvoleným diagnosticko-terapeutickým postupem. Urgentní péči potřebují obzvláště pacienti s vysokým rizikem recidivy CMP – tj. pacienti s poruchou řeči nebo motoriky trvající ≥ 5 min, se skóre ABCD2 ≥ 4, s fibrilací síní a pacienti s infarktem na difuzně vážených sekvencích (DWI) MR či CT (počítačové tomografii) a s okluzí nebo významnou ≥ 50% stenózou extra-/intrakraniální velké mozkové tepny. Přehledový článek zdůrazňuje nutnost nejen okamžitého zahájení medikamentózní terapie, ale i provedení časné endarterektomie a shrnuje nové možnosti léčby, např. duální antiagregace, jejíž přínos byl v časné fázi po TIA a minor stroke nedávno dokumentován., Transient ischemic attack (TIA) and minor stroke are acute cerebrovascular diseases that are usually non-disabling. However, if not followed adequately, they may lead to potentially fatal stroke recurrence. The aim of this review is to summarize the main challenges of the current clinical practice (in the Czech Republic) and suggest a rational algorithm for TIA/minor stroke management. This review informs about the new TIA definition based on the fact that up to 50% of TIA patients have a brain infarction on MRI (magnetic resonance imaging), about risk stratification and its use in patients management, about the importance of imaging studies and about the available treatment options. Risk stratification for TIA is underused in the Czech Republic and this affects risk-benefit ratios for the available management plans. In particular, follow-up of high-risk patients need urgent attention - patients with speech and/or motor symptoms lasting ≥ 5 min, with ABCD2 score ≥ 4, with atrial fibrillation, and patients with an infarction on DWI MRI or CT (computed tomography), and with an occlusion or significant ≥ 50% stenosis of a precerebral/cerebral large vessel. The review highlights the importance of an immediate medical intervention with early endarterectomy and provides an overview of new therapeutic options, e.g. dual antiplatelet therapy, the benefit of which has recently been documented for the first time. Key words: transient ischemic attack – minor stroke – risk stratification The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers., and M. Škorňa, J. Neumann, S. Peška, R. Mikulík
Základním symptomem diabetes mellitus je hyperglykemie. Zvýšené kardiovaskulární riziko (KVR) u pacientů s diabetes mellitus 1. i 2. typu má však multifaktoriální etiologii. Současný negativní vliv hyperglykemie, hypertenze a hyperlipidemie na cévní systém se navzájem potencuje. Důsledná prevence kardiovaskulárních rizikových parametrů u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) významně snížila mortalitu a morbiditu na kardiovaskulární nemoci. Přesto zbývá „reziduální riziko“. Plné využití potenciálu statinů a jejich kombinace s ezetimibem může ještě více snížit KVR a prodloužit tak život pacientů s DM2T. Význam intervence inhibitory PCSK9 pro snížení kardiovaskulárního rizika u pacientů s diabetes mellitus je předmětem studia., The basic symptom of diabetes mellitus is hyperglycemia. However the increased cardiovascular risk in patients with both type 1 and type 2 diabetes mellitus has a multifactorial etiology. Concurrent negative effects of hyperglycemia, hypertension and hyperlipidemia on the vascular system reinforce one another. Consistent prevention of cardiovascular risk parameters in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2T) has brought significant decline in mortality and morbidity due to cardiovascular diseases. Still there is “residual risk” remaining. The full use of the potential of statins and their combination with ezetimibe may lower the CV risk even more and extend the life of patients with DM2. The importance of an intervention by means of PCSK9 inhibitors for the cardiovascular risk reduction in patients with diabetes mellitus is the subject of study., and Milan Kvapil
Lipoproteinová aferéza (LA) je metodou volby v léčbě pacientů se závažnou hypercholesterolemií, kteří jsou rezistentní na konvenční terapii. Patří mezi extrakorporální eliminační metodiky a usiluje o pokud možno specifické odstranění low density lipoprotein (LDL) cholesterolu z cirkulující krve. LA v kombinaci s vyššími dávkami statinů a ezetimibem představuje v současnosti nejúčinnější způsob léčby homozygotů a statin-refrakterních heterozygotů familiární hypercholesterolemie (FH). Reziduální kardiovaskulární riziko těchto pacientů zůstává přesto vysoké, zejména proto, že i přes zmíněnou léčbu nelze dosáhnout cílových hodnot lipidů podle současných doporučení. Novou nadějí pro pacienty jsou nové lékové skupiny hypolidemik. Jejich účinek je založen na snížení tvorby LDL inhibicí syntézy apolipoproteinu B pomocí antisense oligonukleotidu (mipomersen), inhibicí mikrosomálního triglyceridového transportního proteinu (lomitapid), nebo posílením katabolizmu LDL vlivem monoklonální protilátek, inhibujících aktivitu proprotein konvertázy subtilizin/kexin 9 (PCSK9 – alirokumab, evolokumab aj). Kombinace LA s novými léčivy je slibná, zejména pro potenciál dalšího snížení LDL-cholesterolemie mezi jednotlivými aferézami. Předběžné výsledky probíhajících studií naznačují, že nová hypolipidemika v kombinaci s LA nebo samostatně podstatně obohatí a vylepší léčbu refrakterní FH. Klíčová slova: alirokumab – ateroskleróza – evolokumab – hypercholesterolemie – kardiovaskulární onemocnění – lipoproteinová aferéza – lomitapid – mipomersen, Lipoprotein apheresis (LA) is an effective treatment method the patients with severe hypercholesterolemia, resistant to the standard therapy. LA is an extracorporeal elimination technique, which specifically removes low density lipoprotein (LDL) cholesterol from the circulation. At present, lipoprotein apheresis, combined with high-dose statin and ezetimibe therapy, is the best available means of treating patients with homozygous and statin refractory heterozygous familial hypercholesterolaemia (FH). However, the extent of cholesterol-lowering achieved is often insufficient to meet the targets set by current guidelines. The recent advent of new classes of lipid-lowering agents provides new hope that the latter objective may now be achievable. These compounds act either by reducing low density lipoprotein (LDL) cholesterol production by inhibiting apolipoprotein B synthesis with an antisense oligonucleotide (mipomersen), or by inhibiting microsomal triglyceride transfer protein (lomitapid), or by enhancing LDL catabolism via monoclonal antibody-mediated inhibition of the activity of proprotein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9 – alirocumab, evolocumab etc). The promising is the combination of LDL-apheresis with new drugs, namely for its potential to further decrease of LDL-cholesterol between apheresis. Depending on the outcome of current trials, it seems likely that these compounds, used alone or combined with lipoprotein apheresis, will markedly improve the management of refractory FH. Key words: alirocumab – atherosclerosis – cardiovascular disease – evolocumab – hypercholesterolemia –lipoprotein apheresis – lomitapid – mipomersen, and Vladimír Bláha, Milan Bláha, Miriam Lánská, Eduard Havel, Pavel Vyroubal, Zdeněk Zadák, Michal Vrablík, Jan Piťha, Pavel Žák, Luboš Sobotka
Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je v současné době doporučeno diagnostikovat podle tzv. ESHRE kritérií. Pro diagnózu podle nich stačí dva z následujících 3 symptomů: 1. morfologický obraz polycystických ovarií, 2. klinické projevy hyperandrogenizmu anebo laboratorní průkaz hyperandrogenemie a 3. oligo-anovulace. PCOS je komplexní onemocnění, v jehož patogenezi interagují genetické vlivy a vlivy prostředí. Nejde jen o gynekologické onemocnění, syndrom je doprovázený inzulinovou rezistencí, což vede ke zvýšenému výskytu diabetes mellitus 2. typu a porušené glukózové tolerance (4krát a 2krát, nezávisle na BMI). Také se častěji vyskytuje gestační diabetes mellitus. Dále je častější dyslipidemie, arteriální hypertenze, elevace CRP a homocysteinu, porucha funkce endotelu a silnější intima-media. Není však zcela jasné, zda jsou u žen s PCOS častější také kardiovaskulární příhody. PCOS je častěji, než je náhodné, asociován s depresí, anxiózními stavy, poruchami příjmu potravy, dále s nealkoholickou steatohepatitidou a se syndromem spánkové apnoe – zejména u obézních žen. Z léčebných opatření máme k dispozici nefarmakologické metody – u obézních úpravu životního stylu zaměřenou na redukci hmotnosti, u kožních projevů hyperandrogenizmu kosmetická opatření, zejména laserovou terapii a farmakoterapii (kombinovaná hormonální kontraceptiva a antiandrogeny). Poruchy menstruačního cyklu můžeme řešit kontraceptivy nebo cyklicky podávanými gestageny, uplatní se i metformin., For diagnosing of polycystic ovary syndrome (PCOS) it is currently recommended to follow the ESHRE criteria. For diagnosis according to them two of the following three symptoms are sufficient: 1. morphology of polycystic ovaria, 2. clinical manifestations of hyperandrogenism or laboratory proof of hyperandrogenemia, and 3. oligo-anovulation. PCOS is a complex disorder in whose pathogenesis genetic and environmental effects interact. It is not a gynecological disorder alone, the syndrome is accompanied by insulin resistance which leads to increased incidence of type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance (4 times and twice, independently of BMI). Also gestational DM occurs more frequently. Dyslipidemia, arterial hypertension, elevated CRP and homocysteine levels, endothelial dysfunction and greater intima-media thickness are also more frequent. It is not quite clear, however, whether women with PCOS suffer cardiovascular events more frequently as well. More often than is accidental PCOS is associated with depression, anxiety and eating disorders, further with nonalcoholic steatohepatitis and with the sleep apnoea syndrome – especially in obese women. Therapeutic measures include non-pharmacological methods – lifestyle adjustments focused on weight reduction in obese individuals, cosmetic measures for dermatologic manifestation of hyperandrogenism, in particular laser and pharmacotherapy (combined hormonal contraceptives and antiandrogens). Menstrual irregularities can be treated with contraceptives or cyclical administration of gestagens, also metformin can be used., and Jana Vrbíková
Vazospazmy jsou považovány za hlavní příčinu vysoké mortality a špatné prognózy pacientů se subarachnoidálním krvácením způsobeným rupturou aneuryzmatu. Námi popisovaná kazuistika se týká 30leté pacientky, která byla přijata s Glasgow Coma Scale 14 a těžkou levostrannou hemiparézou. Počítačová tomografie odhalila subarachnoidální krvácení. Jeho příčinou byla ruptura aneuryzmatu na arteria cerebri media vpravo. Aneuryzma bylo zaklipováno. Pro symptomatické vazospazmy jsme opakovaně provedli mechanickou i farmakologickou angioplastiku. Přesto došlo k rozvoji ischemie v pravé mozkové hemisféře, což nás vedlo k dekompresivní kraniektomii. Finálně vazospazmy regredovaly a nastala úplná úprava neurologického deficitu. Čtyři roky po operaci je pacientka plně soběstačná, bez poruchy hybnosti končetin, s nedotčenými kognitivními funkcemi., Vasospasms are considered to be the major cause of high mortality and bad prognosis in patients with subarachnoid hemorrhage caused by a rupture of an aneurysm. Our case report describes a 30-year-old patient admitted with Glasgow Coma Scale 14 and severe left-sided hemiparesis. Computed tomography revealed subarachnoid hemorrhage. Its etiology was ruptured aneurysm of the right middle cerebral artery. The aneurysm was clipped. Mechanical and pharmacological angioplasty was repeatedly performed to manage symptomatic vasospasms. Despite these interventions, an ischemic lesion developed in the right brain hemisphere that prompted us to perform decompressive craniectomy. Finally, vasospasms, as well as the neurological deficit, disappeared. Four years after the surgery, the patient is independent, without any limb movement disorder and with normal cognitive functions., and L. Jurák, P. Buchvald, V. Beneš, III., M. Kaiser, P. Suchomel