V listopadu roku 2014 se konal v Paříži mítink evropských expertů v kardiovaskulárních (KV) onemocněních a lipidech, na kterém se diskutoval závažný problém preventivní kardiologie – reziduální vaskulární riziko dané aterogenní dyslipidemií (AD), tj. zvýšenými triglyceridy a sníženým HDL-cholesterolem. Experti přijali na základě diskuse konsenzus o vlivu AD na KV riziko a o dosud existujících důkazech o snížení KV rizika kombinovanou léčbou staninem a fenofibrátem. Aterogenní dyslpidemie by měla být sekundárním cílem léčby dyslipidemií, protože se podílí na makrovaskulárním i mikrovaskulárním reziduálním riziku. Sekundárním cílem léčby je non-HDL-cholesterol jako nejlevnější a nejdostupnější marker reziduálního vaskulárního rizika. Kombinovaná terapie statinem a fibrátem je bezpečná, dobře tolerovaná, snižuje aterogenitu plazmy a výskyt KV příhod u pacientů s AD a vysokým KV rizikem, diabetem 2. typu nebo metabolickým syndromem. Klíčová slova: aterogenní dyslipidemie – fenofibrát – kardiovaskulární riziko – kombinovaná terapie – statiny – triglyceridy, A meeting of European experts in cardiovascular (CV) disease and lipids was convened in Paris, November 2014, where an important problem of preventive cardiology – residual vascular risk done by atherogenic dyslipidemia (AD) – was discussed. On the basis of discussion have the experts summarised a consensus concerning AD, its CV risk and up to date evidence of combined therapy with statin and fenofibrate on CV risk. Atherogenic dyslipidemia should be the secondary aim of dyslipidemia treatment, because it is a reason of residual vascular risk. Non-HDL-cholesterol should be the secondary target of AD treatment, which is a most unexpensive and easiest marker of residual vascular risk. Combined therapy with statin and fenofibrate is safe, well tolerated and reduces plasma atherogenity and CV events in patients with AD and high CV risk, type 2 diabetes or metabolic syndrome. Key words: atherogenic dyslipidemia – cardiovascular risk – combined therapy – fenofibrate – statins – triglycerides, and Hana Rosolová
Pankreatoduodenektomie (PD) je výkonem volby v léčbě resekabilních periampulárních a pankreatických karcinomů a u některých pacientů s chronickou pankreatitidou. PD je jedním z nejnáročnějších GI/ HPB chirurgických výkonů, který zahrnuje resekci několika orgánů a rekonstrukci s několika anastomózami. Přestože mortalita se snížila na méně než 5 %, morbidita je neustále vysoká. Pacienti podstupující PD jsou většinou starší s přidruženými komorbiditami– všeobecné komplikace po takto náročném výkonu, např. ranné, hrudní, kardiální a venózní trombembolické jsou časté. Hlavní peroperační morbiditou PD je krvácení, které může být z vícero míst, jako například z lůžka žlučníku, choledochálních žil, gastrokolického trunku, pankreatoduodenálních žil, jejunálních žil, uncinátních žil a z resekované plochy pankreatu. Při preparaci ductus choledochus může dojít k poranění aberantní arteria hepatica dextra (z arteria mesenterica superior). Pankreatický únik je definován jako přítomnost tekutiny bohaté na amylázu (>3x sérová amyláza) ve drénech po dobu delší než 3 dny. Rozděluje se na typy A (bez klinického dopadu), B (perzistující, infikovaná) a C (systémová sepse, reoperace). Vyšetřením volby je počítačová tomografie; lokalizovaná kolekce se může perkutánně zadrénovat. Velký únik si vyžaduje revizi s provedením laváže a drenáže; neměla by se pokoušet korekce či předělání anastomózy. Měkký pankreas a nedilatovaný vývod jsou dva nejdůležitější rizikové faktory pro únik z pankreatické anastomózy; role oktreotidu v prevenci úniku je diskutabilní. Předoperační drenáž žlučových cest použitím endoskopicky zavedeného stentu může snížit krvácivé komplikace regulací koagulopatie, ale zvyšuje riziko infekčních komplikací. Pooperační krvácení může být časné nebo pozdní a intraluminální nebo intraabdominální. Časné intraabdominální krvácení má chirurgickou příčinu – buď jde o uvolněnou ligaturu např. z gastroduodenální arterie, nebo jedné z žil, nebo pankreatoduodenálního lůžka; měla by se provést revize a ošetření krvácení pokud je závažné. Časné intraluminální krvácení bývá z jedné z anastomóz- nejčastěji pankreatické. UGIE vylučuje krvácení z gastroduodenální anastomózy (pokud se vyskytne, lze řešit endoskopicky). Krvácení z pankreatického pahýlu se řeší reoperací − snesením přední vrstvy anastomózy nebo provedením jejunotomie. Pozdní intraabdominální krvácení bývá z pseudoaneuryzmatu tepny, obvykle gastroduodenální, způsobeného erozí abscesem sekundárně z úniku; léčbou volby je angioembolizace. Pozdní intraluminální krvácení bývá způsobené stresovým vředem při systémové sepsi, většinou sekundárně po úniku a intraabdominální sepsi. Opožděné vyprazdňování žaludku a akutní pankreatitida jsou dalšími častými komplikacemi. Reoperace po PD jsou četné, nejčastější příčinou je krvácení, poté únik; mortalita po revizi je vysoká. Mezi dlouhodobé komplikace patří stenóza anastomózy (PJ/ HJ), endokrinní a exokrinní nedostatečnost, neschopnost přibrat na váze a špatná kvalita života. Klíčová slova: pankreatoduodenektomie – komplikace, Pancreato-duodenectomy (PD) is the procedure of choice for management of resectable periampullary and pancreatic cancers and some patients with chronic pancreatitis. PD is one of the most major GI/ HPB surgical procedures performed involving resection of multiple organs and reconstruction with multiple anastomoses. While mortality of PD has been brought down to less than 5% morbidity still remains high. Patients undergoing PD are usually elderly with comorbidities – general complications of a major operation e.g. wound, chest, cardiac and venous thrombo-embolism, are common. The major intra-operative morbidity of PD is bleeding which can be from multiple sites viz. gall bladder bed, choledochal veins, gastro-colic trunk, pancreato-duodenal veins, jejunal veins, uncinate veins and cut surface of pancreas. An aberrant right hepatic artery (from the superior mesenteric artery) can be injured while dissecting the common bile duct. Pancreatic leak is defined as presence of amylase rich (>3x serum amylase) fluid in drain beyond 3 days. It is graded as A (no clinical impact), B (persists, infected) or C (systemic sepsis, reoperation). Investigation of choice is computed tomography; a localized collection can be drained percutaneously. Major leak requires reexploration at which lavage and drainage should be performed; no attempt should be made to repair or redo the anastomosis. Soft pancreas and undilated duct are the two most important risk factors for pancreatic anastomotic leak; role of octreotide to prevent the leak is debatable. Preoperative biliary drainage in the form of endoscopic stenting may reduce bleeding complications by controlling coagulopathy but increases the risk of infective complications. Postoperative bleed can be early or delayed and intra-luminal or intra-abdominal. Early intra-abdominal bleed is surgical – either a slipped ligature e.g. of the gastro-duodenal artery or one of the veins or from the pancreato-duodenal bed; reexploration should be done to control it if it is severe. Early intra-luminal bleed is from one of the anastomoses – commonest being the pancreatic. UGIE rules out bleed from the gastro/duodenal anastomosis (which if present, can be controlled endoscopically). Control of pancreatic stump bleed requires reoperation - taking down anterior layer of the anastomosis or a jejunotomy. Delayed intra-abdominal bleed is from a pseudo-aneurysm of an artery, usually gastro-duodenal caused by erosion by an abscess secondary to a leak; treatment of choice is angio-embolization. Delayed intra-luminal bleed is because of stress ulcers caused by systemic sepsis usually secondary to a leak and intra-abdominal sepsis. Other common complications include delayed gastric emptying and acute pancreatitis. Reoperations after PD are frequent – commonest cause is bleed, followed by leak; mortality of reexploration is high. Long term complications include anastomotic (PJ/ HJ) stricture, endocrine and exocrine insufficiency and inability to regain weight and poor quality of life. Key words: pancreato-duodenectomy − complications, and V. K. Kapoor
Crohn's disease is a chronic immune-mediated intestinal inflammation targeted against a yet incompletely defined subset of commensal gut microbiota and occurs on the background of a genetic predisposition under the influence of environmental factors. Genome-wide association studies have identified about 70 genetic risk loci associated with Crohn's disease. The greatest risk for Crohn's disease represent polymorphisms affecting the CARD15 gene encoding nucleotide-binding oligomerization domain 2 (NOD2) which is an intracellular sensor for muramyl dipeptide, a peptidoglycan constituent of bacterial cell wall. The accumulated evidence suggests that gut microbiota represent an essential, perhaps a central factor in the induction and maintaining of Crohn's disease where dysregulation of normal co-evolved homeostatic relationships between intestinal microbiota and host mucosal immune system leads to intestinal inflammation. Taken together, these findings identify Crohn's disease as a syndrome of overlapping phenotypes that involves variable influences of genetic and environmental factors. A deeper understanding of different genetic abnormalities underlying Crohn's disease together with the identification of beneficial and harmful components of gut microbiota and their interactions are essential conditions for the categorization of Crohn's disease patients, which enable us to design more effective, preferably causative, individually tailored therapy. and L. Hrnčířová, J. Krejsek, I. Šplíchal, T. Hrnčíř
Přehledná prezentace popisuje hlavní indikace užití CT pro zobrazení srdce., Review article describes main indications for cardiac CT., Jiří Weichet, Hana Malíková, Jan Balák, and Literatura 6