LDL-aferéza je extrakorporální eliminační metodika, která usiluje o pokud možno specifické odstranění LDL-cholesterolu z cirkulující krve. V současnosti je používáno 6 účinných metod k selektivnímu odstranění LDL-cholesterolu. Mezi hlavní indikace k léčbě LDL-aferézou patří diagnózy homozygotní familiární hypercholesterolemie, heterozygotní familiární hypercholesterolemie refrakterní nebo při intoleranci k standardní léčbě, a dále pacienti se zvýšením lipoproteinu(a) refrakterní nebo intolerantní k farmakoterapii. Dosud však není jednoty o tom, jaká hladina LDL-cholesterolu je rozhodující pro zahájení LDL-aferézy, názory se liší i v jednotlivých státech. I když neexistují klasické velké randomizované studie, existuje dostatečný počet dobře řízených studií k tomu, aby v celém světě bylo uznáváno, že je efekt LDL-aferézy na kardiovaskulární prognózu u závažné hypercholesterolemie významný., LDL-apheresis is an extracorporeal elimination technique, which specifically removes LDL-cholesterol from the circulation. There are six methods for the selective LDL-cholesterol removal these days. The main indications for LDL-apheresis are the diagnosis of homozygous familial hypercholesterolemia, heterozygous familial hypercholesterolemia which is refractory the standard care and intolerance of routine care, and also patients with lipoprotein(a) increase resistant to the farmacotherapy. There is still debate which LDL-cholesterolemia is indication for LDL-apheresis therapy, and the recommendation differs among various countries. Despite large randomized trials are missing, there are several good quality studies to conclude, that the beneficial cardiovascular effects of LDL-apheresis in severe hypercholesterolemia are important and beneficial, and Vladimír Bláha, Milan Bláha, Miriam Lánská, Eduard Havel, Pavel Vyroubal, Zdeněk Zadák, Pavel Žák, Luboš Sobotka
Cíl studie: Výše termického efektu (TE) parenterální výživy (PV) podané těžce nemocným není známá. Cílem naší práce bylo změřit TE a dynamiku oxidace energetických substrátů PV v této populaci. Typ studie: Prospektivní. Název a sídlo pracoviště: Klinika gerontologická a metabolická, Fakultní nemocnice Hradec Králové. Materiál a metody: Do studie bylo zařazeno 21 pacientů interní JIP (APACHE II skóre 15,1 ± 7,9). Po 12hodinovém lačnění (infuze krystaloidů) jim byla po dobu 24 hodin podávána standardní PV (aminokyseliny – 1,2; tuk LCT/MCT – 0,5; glukóza – 4 mg/kg/min). Ve srovnání s běžnou praxí se jednalo o výživu relativně bohatou na sacharidy s nízkou dávkou tuku. Energetický výdej (EV) a oxidace energetických substrátů byla měřena metodou indirektní kalorimetrie před zahájením PV a následně po 2, 5, 12 a 24 hodinách jejího podávání. Byl posouzen vliv tíže onemocnění (APACHE II skóre) na sledované parametry. Výsledky: TE parenterální výživy dosáhl maxima 6,6 ± 9,5 % (p = 0,004) po 5 hodinách od zahájení infuze PV, poté postupně klesal k výchozí hodnotě. Velikost TE nebyla ovlivněna tíží základního onemocnění. Oxidace tuku byla při PV suprimována z počátečních 0,88 ± 0,60 na minimum 0,02 ± 1,0 mg/kg/min (p < 0,001) ve 12. hodině. Míra suprese pozitivně korelovala s tíží onemocnění (R = 0,56; p = 0,018). Oxidace sacharidů rostla během parenterální výživy z úvodních 1,19 ± 1,67 na maximum 3,46 ± 2,14 mg/kg/min (p < 0,001) ve 12. hodině. Míra zvýšení oxidace sacharidů při PV pozitivně korelovala s tíží onemocnění (R = 0,52; p = 0,03). Závěr: Termický efekt PV podané těžce nemocným je přechodný jev a téměř vymizí po 12 hodinách nutriční léčby. Není ovlivněn tíží stavu. Míra suprese oxidace tuků i nárůst oxidace sacharidů během PV jsou přímo úměrné tíží základního onemocnění., Objective: The thermic effect (TE) of parenteral nutrition (PV) is not known in severely ill patients. The aim of our study was to measure TE and the dynamics of substrates oxidation during PV in this population. Design: Prospective. Settings: Department of Gerontology and Metabolic Care, University Hospital in Hradec Králové. Material and methods: After a fastening period of 12 hours (infusion of saline) we administered to ICU patients (n = 21) total PV of the following composition: amino acids 1.2 mg, fat 0.5 mg, glucose 4.0 mg per minute per kilogram of ideal body weight. Prior to PV administration and subsequently 2, 5, 12, and 24 hour later energy expenditure (EV) and oxidation of energy substrates were measured by indirect calorimetry. The correlation between assessed parameters and APACHE II score was searched. Results: TE reached its maximum 5 hours after the onset of PV (6.6 ± 9.5% (p = 0.004)) and then it gradually declined. It was not infl uenced by disease severity. Lipid oxidation was suppressed from the fasting level of 0.88 ± 0.60 to the minimum of 0.02 ± 1.0 mg/kg/min (p < 0.001), whereas glucose oxidation increased from 1.19 ± 1.67 to the maximum of 3.46 ± 2.14 mg/kg/min (p < 0.001) in the 12th hour. The rate of suppression of lipid oxidation by PV was directly correlated with APACHE II score (R = 0.56; p = 0.018) Conclusions: The TE of PV administered to medical ICU patients was a transient phenomenon. Its average magnitude was 6.6%. The rate of suppression of lipid oxidation as well as increase in carbohydrates oxidation during PV were directly correlated to the severity of underlying illness., Bajnárek J., Maňák J., Vyroubal P., Hyšpler R., Sobotka L., and Lit.: 31
Lipoproteinová aferéza (LA) je metodou volby v léčbě pacientů se závažnou hypercholesterolemií, kteří jsou rezistentní na konvenční terapii. Patří mezi extrakorporální eliminační metodiky a usiluje o pokud možno specifické odstranění low density lipoprotein (LDL) cholesterolu z cirkulující krve. LA v kombinaci s vyššími dávkami statinů a ezetimibem představuje v současnosti nejúčinnější způsob léčby homozygotů a statin-refrakterních heterozygotů familiární hypercholesterolemie (FH). Reziduální kardiovaskulární riziko těchto pacientů zůstává přesto vysoké, zejména proto, že i přes zmíněnou léčbu nelze dosáhnout cílových hodnot lipidů podle současných doporučení. Novou nadějí pro pacienty jsou nové lékové skupiny hypolidemik. Jejich účinek je založen na snížení tvorby LDL inhibicí syntézy apolipoproteinu B pomocí antisense oligonukleotidu (mipomersen), inhibicí mikrosomálního triglyceridového transportního proteinu (lomitapid), nebo posílením katabolizmu LDL vlivem monoklonální protilátek, inhibujících aktivitu proprotein konvertázy subtilizin/kexin 9 (PCSK9 – alirokumab, evolokumab aj). Kombinace LA s novými léčivy je slibná, zejména pro potenciál dalšího snížení LDL-cholesterolemie mezi jednotlivými aferézami. Předběžné výsledky probíhajících studií naznačují, že nová hypolipidemika v kombinaci s LA nebo samostatně podstatně obohatí a vylepší léčbu refrakterní FH. Klíčová slova: alirokumab – ateroskleróza – evolokumab – hypercholesterolemie – kardiovaskulární onemocnění – lipoproteinová aferéza – lomitapid – mipomersen, Lipoprotein apheresis (LA) is an effective treatment method the patients with severe hypercholesterolemia, resistant to the standard therapy. LA is an extracorporeal elimination technique, which specifically removes low density lipoprotein (LDL) cholesterol from the circulation. At present, lipoprotein apheresis, combined with high-dose statin and ezetimibe therapy, is the best available means of treating patients with homozygous and statin refractory heterozygous familial hypercholesterolaemia (FH). However, the extent of cholesterol-lowering achieved is often insufficient to meet the targets set by current guidelines. The recent advent of new classes of lipid-lowering agents provides new hope that the latter objective may now be achievable. These compounds act either by reducing low density lipoprotein (LDL) cholesterol production by inhibiting apolipoprotein B synthesis with an antisense oligonucleotide (mipomersen), or by inhibiting microsomal triglyceride transfer protein (lomitapid), or by enhancing LDL catabolism via monoclonal antibody-mediated inhibition of the activity of proprotein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9 – alirocumab, evolocumab etc). The promising is the combination of LDL-apheresis with new drugs, namely for its potential to further decrease of LDL-cholesterol between apheresis. Depending on the outcome of current trials, it seems likely that these compounds, used alone or combined with lipoprotein apheresis, will markedly improve the management of refractory FH. Key words: alirocumab – atherosclerosis – cardiovascular disease – evolocumab – hypercholesterolemia –lipoprotein apheresis – lomitapid – mipomersen, and Vladimír Bláha, Milan Bláha, Miriam Lánská, Eduard Havel, Pavel Vyroubal, Zdeněk Zadák, Michal Vrablík, Jan Piťha, Pavel Žák, Luboš Sobotka