Cíl: Narkolepsii objektivizuje test mnohočetné latence usnutí (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) nálezem průměrné latence usnutí ≤ 8 min a ≥ 2 spánky s časným nástupem REM spánku. Cílem studie bylo zhodnotit přínos opakování MSLT při podezření na narkolepsii, když první MSLT narkolepsii nepotvrdilo. Soubor a metodika: Jedná se o retrospektivní studii výsledků MSLT u nemocných vyšetřených pro narkolepsii v Centru pro poruchy spánku a bdění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN za sledované období 13 let. Studie analyzuje 39 dospělých nemocných s podezřením na narkolepsii, kterým bylo v průběhu roku provedeno dvakrát MSLT a u nichž první výsledek nesplňoval kritéria narkolepsie, a 42 nemocných, jejichž první MSLT odpovídalo narkolepsii. Výsledky: Devatenáct nemocných mělo první MSLT negativní a druhé pozitivní a u 20 nemocných první i opakované MSLT nesplnilo diagnostická kritéria narkolepsie. Tyto skupiny se navzájem a také vzhledem k nemocným se stanovenou diagnózou při prvním MSLT lišily v latenci REM spánku během noční polysomnografie. Latence usnutí prvního MSLT předpovídá výsledek opakovaného MSLT (p < 0,001). Senzitivita jednoho vyšetření MSLT proti dvěma MSLT je 82,4 % a negativní prediktivní hodnota prvního nepotvrzujícího MSLT je 48,7 %. Závěry: Při podezření na narkolepsii a neprůkazném nálezu při vyšetření MSLT je přínosné toto vyšetření opakovat., Aim:Narcolepsy is confirmed if the MSLT (Multiple Sleep Latency Test) shows the mean sleep latency of ≤8 min and ≥2 episodes of sleep with early onset of REM sleep. The aim was to assess the value of repeated MSLT in subjects with suspected narcolepsy after the first MSLT failed to confirm narcolepsy. Patients and methods: This is a retrospective study of the MSLT results in adult patients examined for narcolepsy at the Sleep and Wake Disorders Center of the Department of Neurology, First Faculty of Medicine and General University Hospital in Prague during a 13-year period. The study analysed 39 adults with suspected narcolepsy who underwent second MSLT in a course of one year after their first MSLT results failed to meet the criteria for narcolepsy, and 42 patients whose initial MSLT was consistent with narcolepsy. Results: In 19 patients, the first MSLT was negative, while the second was positive. In 20 patients, both the first and repeated MSLT failed to meet the diagnostic criteria for narcolepsy. These groups differed from one another and from patients diagnosed with the first MSLT in REM sleep latency during nocturnal polysomnography. Sleep latency in the first test is predictive of the outcome of the repeated MSLT (p < 0.001). Sensitivity of one MSLT compared to two is 82.4%, and negative predictive value of the first non-confirmatory test is 48%. Conclusions: It is useful to repeat testing in patients with suspected narcolepsy and inconclusive MSLT., and K. Šonka, L. Pazderová, J. Bušková, M. Pretl, S. Dostálová, T. Vorlová, J. Piško, E. Maurovich-Horvat, L. Plchová, J. Volná, I. Příhodová, D. Suchá, S. Nevšímalová, D. Kemlink
U řady neurodegenerativních chorob dochází ke změnám v čichovém vnímání, které lze vyšetřit psychofyzickými testy. Největší význam má vyšetření čichu u Alzheimerovy a Parkinsonovy choroby, u nichž se poruchy čichu objevují před ostatními klinickými příznaky. Pouhý anamnestický údaj o poruše čichu je u pacientů zcela nedostatečný. Pacienti si poruchu čichu často neuvědomují. Vyšetření čichu tak může včasně upozornit na přítomnost neurologické choroby či usnadnit diferenciální diagnostiku. Přehledový článek představuje povahu poruch čichu u vybraných neurodegenerativních onemocnění s důrazem na Alzheimerovu a Parkinsonovu chorobu, způsoby hodnocení kvanti‑ a kvalitativních poruch čichu se zaměřením na nejdostupnější psychofyzické testy, jimiž lze provádět rutinní vyšetření čichu v každodenní klinické praxi, a uplatnění vyšetření čichu v jejich diagnostice. U Alzheimerovy choroby je výrazněji postižena identifikace oproti detekčním prahům, zatímco u Parkinsonovy choroby je pokles napříč čichovými schopnostmi homogennější a prahy jsou zvýšeny více než u Alzheimerovy choroby., In many neurodegenerative diseases, changes in olfactory perception have been identified that can be tested with psychophysical tests. Olfactory testing is of particular significance in Alzheimer’s and Parkinson’s disease, where olfactory decline precedes other clinical symptoms. Olfactory decline may indicate a neurological disorder, aid in differential diagnosis, or help to estimate disease prognosis. This review presents olfactory dysfunction profiles in selected neurodegenerative diseases with an emphasis on Alzheimer’s and Parkinson’s disease, assessment of quanti- and qualitative olfactory dysfunction, focusing on widely used psychophysical tests suitable for routine olfactory testing in everyday clinical practice, and contribution of olfactory testing to the diagnosis of the selected neurodegenerative diseases. In Alzheimer’s disease, identification is more severely affected than detection thresholds, whereas in Parkinson’s disease, decline is more homogeneous across various olfactory measures and increase in detection thresholds is more prominent. Key words: olfaction – neurodegenerative diseases – hyposmia – anosmia – Alzheimer’s disease – Parkinson’s disease – mild cognitive impairment The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers., and L. Martinec Nováková, H. Štěpánková, J. Vodička, J. Havlíček
Monofázická kombinace 250 mikrogramů norgestimátu (NGM) a 35 mikrogramů ethinylestradiolu (EE) nese s sebou ideální kombinaci účinnosti, bezpečnosti a příznivých neantikoncepčních účinků. Vyznačuje se výbornou kontrolou krvácení a příznivými antiandrogenním účinky bez vlivu na libido. Klíčová slova: antiandrogenní účinek – kombinovaná hormonální antikoncepce – libido – norgestimát, Monophasic combination 250 mg of norgestimate (NGM) plus 35 mg of ethinylestradiol (EE) is conjoined with ideal combination of efficacy, safety and positive noncontraceptive effects. Its priorities are the perfect control of vaginal bleeding and positive antiandrogenic effects without influence on libido. Key words: antiandrogenic effect – combined hormonal contraception – libido – norgestimate, and Tomáš Fait
Buněčný prionový protein (PrPC) je známý především jako prekurzor patologické konformační izoformy prionového proteinu PrPTSE, jejíž hromadění v mozku je spojeno s patogenezí prionových onemocnění. Výsledky četných studií naznačují, že PrPC má také řadu fyziologických funkcí a účastní se mnoha buněčných procesů; přesvědčivé důkazy nicméně stále chybí. Popsána byla možná úloha PrPC v regulaci apoptózy, ochraně proti oxidačnímu stresu, buněčné adhezi nebo procesech učení a paměti. PrPC zřejmě významně ovlivňuje také diferenciaci a proliferační aktivitu buněk. Během embryonálního vývoje má hladina exprese PrPC vliv na transkripci genů, které se podílejí na regulaci pluripotence kmenových buněk v raných fázích diferenciace. Důležitou roli hraje PrPC v nervové soustavě, kde se uplatňuje ve vývoji a zrání neuronů a při formování neuronálních obvodů. V neposlední řadě se PrPC zřejmě může podílet i na diferenciaci a proliferaci tkáňově specifických kmenových buněk, jako jsou neuronální, myogenní nebo hematopoietické prekurzory., The cellular prion protein (PrPC) is well-known for its ability to converse into its pathological isoform, PrPTSE. Accumulation of PrPTSE in the brain is associated with pathogenesis of prion diseases. Numerous studies have suggested that PrPC has a number of physiological functions and participates in many cellular processes. However, convincing evidence is still missing. Possible functions of PrPC include a role in regulation of apoptosis, protection against oxidative stress, cell adhesion or processes of learning and memory. This protein also seems to influence cell proliferation and differentiation. The level of PrPC expression during embryonic development affects transcription of genes encoding factors involved in the regulation of stem cells pluripotency at early stages of differentiation. In the nervous system, PrPC plays an important role in neuronal development, maturation and neural circuit formation. Finally, PrPC can probably also participate in the differentiation and proliferation of tissue-specific stem cells such as neuronal, hematopoietic or myogenic precursors. Key words: prions – prion protein – PrPC – cell differentiation – cell proliferation – embryonic stem cells – neurons – neurogenesis The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers., and Z. Hanusová, J. Kučerová, M. Filipová, Z. Jindrová, K. Holada
Pacientka, 65 let, byla přijata pro progredující dušnost, pyrexie, polyurii, polydypsii a netypické bolesti na hrudníku na oddělení gynekologické onkologie v říjnu 2014. V subjektivních pocitech pacientka akcentovala extrémní únavu a vyčerpání. Doporučující lékařkou, která vedla pacientku ve své ambulantní dispenzární péči, byl stav vyhodnocen jako sekundární anémie s počínajícím anemickým syndromem, a to při léčbě recidivy platina rezistentního karcinomu ovaria topotekanem v monoterapii. Vzhledem k vstupnímu rtg snímku hrudníku, který popisoval intersticiální plicní proces, byla stanovena pracovní diferenciálně diagnostická rozvaha s cílem objasnit etiologii klinického stavu resp. souvisejícího rtg snímku. Byla zvažována progrese základního onemocnění, potenciální pneumotoxický efekt topotekanu a dále respirační infekt u imunokompromitované pacientky. Na podkladě pneumologického vyšetření bylo vyjádřeno podezření na intersticiální plicní proces, v úvahu připadalo i možné postižení plic při léčbě topotekanem. Vzhledem k negativitě zánětlivých parametrů a negativnímu bakteriologickému vyšetření z materiálu z bronchoalveolární laváže byla zavedena kortikoterapie v maximální denní dávce. Teprve histopatologickým vyšetřením plicní tkáně z transbronchiální biopsie při bronchoskopii byla stanovena diagnóza metastatického postižení plic při adenokarcinomu ovaria. Pro progresi základního onemocnění byla z rozhodnutí onkologické komise u pacientky indikována změna režimu paliativní chemoterapie. V prosinci 2014 byla zahájena aplikace chemoterapie v režimu FUFA De Gamont. Při příjmu ke 2. sérii pacientka udávala rozostření vizu, diplopii a postupné výrazné zhoršování zraku. Dle CT mozku byla diagnostikována metastatická expanze v oblasti stopky hypofýzy (což vysvětlovalo téměř 3 měsíce trvající úpornou polydypsii), byla zahájena antiedematózní terapie a indikována paliativní radioterapie. V průběhu této léčby pacientka generalizovanému onemocnění podlehla., The authors present a case report of a 65-years old woman who suffered of metachronous breast carcinoma and mucous type ovarian carcinoma. She was admitted to the department of gynaecological onkology with dyspnoea, chest pain, fever, and was extremely exhausted. At that time she received chemotherapy: topotecan in monotherapy for the recurent ovarian carcinoma. According to the clinical status, X-ray, CT picture and according to the negativity of broncho-alveolar splashing it was thought that we delt with a case of topotecan pneumotoxicity. Therapeuticaly we subscribed to start the treatment with corticoids, bronchodilatants and mucolytics. Finaly the result of the histopathological examination of transbronchial biopsy confirms the presence of adenocarcinomatous tissue well compatible with the ovarian adenocarcinoma of the mucose type previously diagnosed at this pacient. The régime of chemotherapy was changed to FUFA de Gamont. The patient passed away after the 2nd application due to fast spreading of the ovarian carcinoma to brain structures. We present the diagnostic difficuilties to distinguish between non-specific clinical signs and X-rays at patients with polychemotherapy and lung generalisation of the oncological disease., Monika Náležinská, Renata Kalábová, Jana Kleinová, Helena Kolářová, Marcela Tomíšková, Josef Chovanec, and Literatura
Nejčastější příčinou chronických jaterních chorob v západních zemích se v posledních letech stala nealkoholová steatóza/steatohepatitida (NAFLD/NASH). Jedná se o součást či přímo manifestaci metabolického syndromu. Zásadním úkolem do budoucna je toto jaterní postižení ve větší míře diagnostikovat a v péči o pacienty s NAFLD spolupracovat s ostatními specialisty z oboru vnitřního lékařství. Je jasně prokázáno, že se nejedná o benigní onemocnění, jak se v minulosti předpokládalo. Nealkoholová steatohepatitida může mít pro pacienta závažné důsledky a je po ní potřeba aktivně pátrat. Dosud panující názor, že normální jaterní testy u pacientů s jaterní steatózou vylučují závažnější jaterní postižení, se také ukázal jako nesprávný. Tento stav je u pacientů s NAFLD naopak běžný. I pacienti s normálními jaterními testy mohou mít pokročilou fibrózu/cirhózu. U pacienta se známým metabolickým syndromem je potřeba pátrat cíleně po jaterním postižení ve stejné míře, jako se dnes pátrá po ostatních komplikacích diabetu. Všichni pacienti s diabetes mellitus 2. typu by měli podstoupit ultrasonografické vyšetření jater a dále se doporučuje kontrolovat jaterní testy v intervalu minimálně 1krát ročně. U všech diabetiků s jednou zjištěnými vyššími jaterními testy by měla být stanovena příčina jaterní léze. Jaterní postižení je u těchto pacientů potřeba dále pravidelně sledovat. U pacientů bez anamnézy metabolického syndromu se známkami NAFLD je třeba po ostatních komponentech metabolického syndromu aktivně pátrat (hypertenze, dyslipidemie, porušená glukózová tolerance, diabetes). Klíčová slova: alkoholové jaterní poškození – cirhóza – jaterní fibróza – metabolický syndrom – NAFLD – nealkoholová jaterní steatóza, In recent years the most frequent cause of chronic liver diseases in western countries has become Non-alcoholic hepatic steatosis/steatohepatitis (NAFLD/NASH). It is part or immediate manifestation of metabolic syndrome. A crucial task for the future is to diagnose this hepatic injury to a greater extent and cooperate with other internal medicine physicians in the care of patients with NAFLD. It has been clearly proven that it is not a benign disease, as assumed in the past. Non-alcoholic steatohepatitis can have serious consequences for the patient and it needs to be actively searched for. The still prevalent notion that normal liver tests in patients with hepatic steatosis eliminate a more serious liver injury has also been disproved. On the contrary, this condition is common in patients with NAFLD. Also the patients with normal liver test results can have advanced fibrosis/cirrhosis. It is needed to target identification of a liver injury in a patient with the detected metabolic syndrome with the same intensity as the other diabetes complications are searched for today. All patients with type 2 diabetes mellitus (DM2T) should undergo ultrasound examination of the liver and it is further recommended to check the liver tests in annual intervals at least. The cause of liver lesions should be found in all diabetics who had higher liver test values established even once. The liver injury needs to be further regularly followed in these patients. Regarding the patients without the metabolic syndrome anamnesis with the NAFLD signs, it is needed to actively search for the components of the metabolic syndrome (hypertension, dyslipidemia, impaired glucose tolerance, diabetes). Key words: alcoholic liver injury – cirrhosis – liver fibrosis – metabolic syndrome – NAFLD – non-alcoholic hepatic steatosis., and Radan Brůha
V klinické praxi se k diafýze radia používají dva přístupy, posterolaterální Thompsonův a volární Henryho. Obávanou komplikací obou je poranění r. profundus n. radialis. Názory, který z nich je pro proximální polovinu radia vhodnější, nejsou do dnešní doby jednotné. Podle našich anatomických studií a klinických zkušeností je z hlediska poranění r. profundus n. radialis (RPNR) Thompsonův přístup bezpečný pouze pro zlomeniny střední a distální třetiny diafýzy radia a velmi rizikový pro zlomeniny proximální třetiny. Henryho přístup je možné použít pro jakoukoli zlomeninu diafýzy radia a lze z něj bezpečně obnažit celou laterální a volární plochu radia. Preparace při Henryho přístupu má tři fáze. V první je to incize kůže na spojnici šlachy m. biceps brachii a proc. styloideus radii. V podkoží je třeba šetřit n. cutaneus antebrachii lat. Ve druhé fázi je to protnutí fascie a identifikace m. brachioradialis podle typického přechodu bříška ve šlachu i podle tvaru šlachy. M. brachioradialis lemuje z laterální strany štěrbinu, na jejímž dně probíhají vasa radialia a r. superficialis n. radialis (RSNR). Z mediální strany štěrbinu v proximální části ohraničuje m. pronator teres a distálně m. flexor carpi radialis. RSNR odtáhneme spolu s m. brachioradialis laterálně, radiální cévy naopak mediálně. Ve třetí fázi je třeba identifikovat úpon m. pronator teres ve vrcholu konvexity laterální plochy diafýzy radia. Poznáme ho podle typické šlachy. Chceme-li obnažit proximální polovinu radia, musíme postupovat opatrně, abychom neporanili RPNR. S preparací začínáme při úponu m. pronator teres a podél jeho laterálního okraje postupuje proximálně mezi tímto svalem a úponem m. supinator. V této fázi, kdy shrnujeme m. supinator dorzolaterálně, je výhodné převést proximální fragment diafýzy do maximální supinace. To lze nejlépe provést pomocí K-drátu zavrtaného kolmo do volární plochy úlomku a jeho vytočením zevně. Canalis supinatorius se přesunuje dorzálně, což snižuje riziko poranění RPNR. Uvolnění m. supinator začíná vždy distálně a postupujeme proximálně. Zhruba na úrovni šlachy m. biceps brachii je většinou nutné identifikovat a ošetřit a. et v. recurrens radialis. Tyto cévy brání odtažení vasa radialia mediálně. Po uvolnění celého m. supinatorius založíme opatrně mezi sval a kosti malé Hohmannovo elevatorium. Nyní, pokud je to nutné, můžeme protnout přední plochu kloubního pouzdra a revidovat humeroradiální kloub., In the clinical practice, radial shaft may be exposed via two approaches, namely the posterolateral Thompson and volar (anterior) Henry approaches. A feared complication of both of them is the injury to the deep branch of the radial nerve. No consensus has been reached, yet, as to which of the two approaches is more beneficial for the proximal half of radius. According to our anatomical studies and clinical experience, Thompson approach is safe only in fractures of the middle and distal thirds of the radial shaft, but highly risky in fractures of its proximal third. Henry approach may be used in any fracture of the radial shaft and provides a safe exposure of the entire lateral and anterior surfaces of the radius. The Henry approach has three phases. In the first phase, incision is made along the line connecting the biceps brachii tendon and the styloid process of radius. Care must be taken not to damage the lateral cutaneous nerve of forearm. In the second phase, fascia is incised and the brachioradialis identified by the typical transition from the muscle belly to tendon and the shape of the tendon. On the lateral side, the brachioradialis lines the space with the radial artery and veins and the superficial branch of the radial nerve running at its bottom. On the medial side, the space is defined by the pronator teres in the proximal part and the flexor carpi radialis in the distal part. The superficial branch of the radial nerve is retracted together with the brachioradialis laterally, and the radial artery medially. In the third phase, the attachment of the pronator teres is identified by its typical tendon in the middle of convexity of the lateral surface of the radial shaft. The proximal half of the radius must be exposed very carefully in order not to damage the deep branch of the radial nerve. Dissection starts at the insertion of the pronator teres and proceeds proximally along its lateral border in interval between this muscle and insertion of the supinator. During release and retraction of the supinator posterolaterally, it is beneficial to supinate the proximal fragment of the shaft as much as possible, preferably by K-wire drilled perpendicular into the anterior surface of the fragment and rotated externally. As a result, canalis supinatorius is moved posteriorly which reduces the risk of injury to the deep branch of the radial nerve. The supinator is released always from distal to proximal. Approximately at the level of the biceps brachii tendon, it is usually necessary to identify and ligate the radial recurrent artery and vein which prevent retraction of the radial vessels medially. After detachment of the whole supinator, a small Hohmann elevator is carefully inserted between the muscle and the bone. If necessary, it is now possible to open the anterior surface of the joint capsule and revise the humeroradial joint., and J. Bartoníček, O. Naňka, M. Tuček
Perkutánní nefrolitotomie (PCNL) u pacientů s angiomyolipomem představuje skutečný chirurgický oříšek. V tomto klinickém scénáři hrozí vyšší riziko krvácení, zejména v případě, že je přístup veden skrze samotný tumor. Ve třech prezentovaných případech, kdy byli pacienti s angiomyolipomem léčeni pomocí PCNL, nedošlo k výskytu pooperačních ani peroperačních komplikací (včetně krvácení) a výkony nevyžadovaly krevní transfuzi., Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in the setting of coexisting AML presents a rare surgical challenge. Such cases are associated with an increased risk of bleeding especially if access is obtained through the tumor. In this report of three cases, PCNL was performed in coexisting AML with no apparent operative or post-operative complications, including bleeding, or need for blood transfusion., and Salami S. S., Waingankar N., Siegel D. N., Smith A. D., Okeke Z.
Paraneoplastická hypoglykémia je relatívne vzácna. Najčastejšie je zapríčinená inzulinómom, nádorom z B-buniek pankreasu produkujúcich inzulín. Charakteristicky býva hypoglykémia nalačno s hyperinzulinémiou, ktorá sa objaví už počas 24 hod hladovania. Najsenzitívnejšou metódou lokalizácie inzulinómu je endoskopická ultrasonografia, perspektívnou metódou je scintigrafia pomocou značených analógov GLP1 a modifikácia pozitrónovej emisnej tomografie. Non-B-bunkové nádory sú veľké a pomaly rastúce mezenchýmové alebo epitelové nádory produkujúce nadmerné množstvá inzulínu podobného rastového faktora IGF2 (tzv. IGF2-ómy). Hypoglykémia nalačno sa v tomto prípade spája so zvýšenými hladinami celkového a voľného IGF2, ako aj tzv. big formy IGF2. Dôsledkom supresie bývajú znížené hladiny inzulínu, rastového hormónu a IGF1 a typicky sa zvyšuje pomer IGF2/IGF1. Na rozdiel od inzulinómu diagnóza non-B-bunkového nádoru väčšinou predchádza objaveniu sa hypoglykémie. Kľúčové slová: inzulín – inzulinóm – inzulínu podobný rastový faktor 2 (IGF2) – paraneoplastická hypoglykémia – non-B-bunkové nádory, Paraneoplastic hypoglycaemia is relatively rare. The most common cause is insulinoma, tumour from pancreatic beta cells with insulin production. Fasting glycaemia together with hyperinsulinaemia during 24 hours of fasting is characteristically present. Endoscopic ultrasonography is the most sensitive method for localization of insulinoma, scintigraphy with labelled GLP-1 analogs and modified positron emission tomography are new perspective methods. Non-beta-cells tumours are mesenchymal or epithelial tumours with huge size, slow growth and increased production of insulin like growth factor IGF-2 (IGF-2oma). Fasting hypoglycaemia in this case is associated with increased levels of total and free IGF-2 as well as big IGF-2 form. Due to suppression effect there are decreased levels of insulin, growth hormone and IGF-1 and ratio IGF-2/IGF-1 is typically increased. In opposite to insulinoma diagnosis of non-beta-cells tumour mostly precedes the occurrence of hypoglycaemia. Key words: insulin like growth factor-2 (IGF-2) – insulinoma – non-beta-cells tumours – paraneoplastic hypoglycaemia insulin, and Marián Mokáň, Peter Galajda
Nejčastější příčinou hospitalizace u pacientů s diabetes mellitus je infekce ulcerace při syndromu diabetické nohy. Asi polovina těchto ulcerací jeví již při primomanifestaci klinické známky infekce. Infekce souvisí se značnou morbiditou pacientů a je přímou příčinou asi pětiny všech provedených netraumatických amputací dolní končetiny. Infekce jsou nejčastější příčinou amputace při syndromu diabetické nohy. Při optimální terapii lze dosáhnout vyléčení u 80 % ulcerací neohrožujících končetinu a asi u 70 % ulcerací končetinu ohrožujících. Správná terapie vyžaduje komplexní přístup, včetně adekvátní léčby ischemie a léčby odlehčením., Foot wounds are common problem in people with diabetes and now constitute the most frequent diabetes-related cause of hospitalization. Diabetic foot infections cause substantial morbidity and at least one in five results in a lower extremity amputation. They are are now the predominant proximate trigger for lower extremity amputations worldwide. One in five diabetic wounds present clinical signs of infection at primomanifestation. About 80 % of limb non-threating wounds can be succesfully healed using appropriate and comprehensive approach, including antimicrobial therapy, revascularisation and off-loading., and Milan Flekač