Předpoklad: Studie IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE‑IT) hodnotila potenciální prospěch na snížení velkých kardiovaskulárních (KV) příhod při přidání ezetimibu vs placebo k léčbě 40 mg simvastatinu u nemocných s akutním koronárním syndromem a nízkou hladinou low-density cholesterolu (LDL‑c) ≤ 125 mg/dl. Metodika: Primární smíšený cíl byl KV úmrtí, nefatální infarkt myokardu (IM), rehospitalizace pro nestabilní anginu pectoris (NAP) a koronární revaskularizace po 30 dnech. Ve větvi se simvastatinem v monoterapii byl cílový LDL‑c < 70 mg/dl. Předpokladem bylo, že ezetimib sníží LDL‑c o dalších 15 mg/ml s efektem léčby kolem 8–9 %. Cílový počet příhod byl 5 250. Výsledky: Bylo zařazeno 18 144 nemocných s ST elevacemi IM (STEMI, n = 5 192) nebo nonST elevacemi IM či NAP (NAP/nonSTEMI, n = 12 952) od října 2005 do července 2010. Nejvíce (40 %) bylo zařazeno v západní Evropě a Severní Americe (38 %). Pacienti se STEMI byli mladší a bylo zde více nemocných bez předchozí léčby statiny. Pacienti s nonSTEMI/NAP měli častěji diabetes mellitus, hypertenzi a předchozí IM. Medián LDL‑c při randomizaci byl 100 mg/dl u STEMI a 93 mg/dl u nonSTEMI/NAP. Primární cíl se vyskytl u 2 742 nemocných (34,7 %) na léčbě simvastatinem v monoterapii a u 2 572 nemocných (32,7 %) (p = 0,016) léčených kombinací. Na záchranu jednoho primárního cíle je třeba léčit 50 nemocných po dobu sedmi let. Závěr: Studie prokázala jasný prospěch z kombinační léčby simvastatinem a ezetimbem u nemocných po akutním koronárním syndromu a nízkým LDL‑c., Background: The IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy Inter‑national Trial (IMPROVE‑IT) study is evaluating the potential benefit for reduction in major cardiovascular (CV) events of the addition of ezetimibe versus placebo to 40 mg/d of simvastatin therapy in patients who present with acute coronary syndromes and have low‑density lipoprotein cholesterol (LDL‑C) ≤ 125 mg/dL. Methods: The primary composite end point was CV death, nonfatal myocardial infarction (MI), nonfatal stroke, re‑hospitalization for unstable angina (UA), and coronary revascularization (≥ 30 days postran‑domization). The simvastatin monotherapy arm's LDL‑C target was < 70 mg/dL. Ezetimibe was assumed to further lower LDL‑C by 15 mg/dL and produce an estimated ~8% to 9% treatment effect. The targeted number of events was 5,250. Results: 18,144 patients were enrolled with either ST‑segment elevation MI (STEMI, n = 5,192) or UA/non‑ST‑segment elevation MI (UA/NSTEMI, n = 12,952) from October 2005 to July 2010. Western Europe (40%) and North America (38%) were the leading enrolling regions. The STEMI cohort was younger and had a higher percentage of patients naive to lipid‑lowering treatment compared to the UA/NSTEMI cohort. The UA/NSTEMI group had a higher prevalence of diabetes, hypertension, and prior MI. Median LDL‑C at entry was 100 mg/dL for STEMI and 93 mg/dL for UA/NSTEMI patients. Primary endpoint occurred in 2,742 patients (34.7%) treated with simvastatin in monotherapy and in 2,572 patients (32.7%) (p = 0,016) treated with combination treatment. To avoid one primary outcome, treatment of 50 patients for seven years was necessary. Conclusions: The study has shown a clear benefit from combination treatment with simvas‑tatin and ezetimibe in patients with acute coronary syndrome and low LDL‑C., and Špinar J., Špinarová L., Vítovec J.
Antikoagulační terapie je indikována u pacientů s mechanickými náhradami srdečních chlopní, u většiny pacientů s fibrilací síní a u trombembolických nemocí ke snížení embolizačních příhod. Duální protidestičková léčba v této indikaci selhává. Pacienti po prodělaném akutním koronárním syndromu mají vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací. Pokud tito pacienti podstoupí perkutánní koronární intervenci s implantací stentu, je zde indikace podání duální antiagregace pro snížení rizika ischemických příhod – nejčastěji současné podávání kyseliny acetylsalicylové a klopidogrelu, ev. z novějších ireverzibilních blokátorů receptorů pro adenozindifosfát – ticagrelolu či prasugrelu. Ale kombinace obou léčebných režimů: antikoagulace a duální antiagregace, tzv. triple terapie, zvyšuje riziko krvácivých komplikací. Stále se hledá ideální terapie u pacientů s indikací chronické antikoagulační terapie a současně prodělané perkutánní intervence, aby se zabránilo trombotickým komplikacím bez zvýšeného rizika krvácení. První prospektivní randomizovaná studie WOEST ukázala, že podání warfarinu a klopidogrelu bez ASA ve srovnání s triple terapií není horší v prevenci trombotických komplikací a významně redukuje riziko krvácení, ale nedala nám odpověď na podání ticagrelolu či prasugrelu. Další otázkou je kombinace nových orálních antikoagulancií, která nahrazují v indikovaných případech warfarin a současné podávání duální antiagregace., Anticoagulant therapy is indicated in patients with artificial heart valves, in most patients with atrial fibrillation and in thromboembolic diseases to reduce embolisms. Dual antiaggregant treatment fails in these indications. Patients who have suffered from acute coronary syndrome have a higher risk of cardiovascular complications. If these patients undergo percutaneous coronary intervention with stent implantation, dual antiaggregation is indicated in order to reduce the risk of ischemic attacks, most often with acetylsalycic acid and clopidogrel or newer irreversible blockers of adenosine diphosphate receptors – ticagrelol or prasugrel. However, the combination of both kinds of treatment – anticoagulation and dual antiaggregation, known as triple therapy – increases the risk of bleeding. The ideal therapy for patients with an indication for chronic anticoagulant therapy and receiving percutaneous intervention treatment that would stop thrombotic complications without a higher risk of bleeding is still being sought. The first prospective randomized study, WOEST, showed that warfarin and clopidogrel without acetylsalycic acid is no worse than triple therapy in prevention of thromboembolic complications, and significantly reduces the risk of bleeding. However, this study has not answered the question regarding the administration of ticagrelol or prasugrel. Another question is the administration of the new oral anticoagulants replacing warfarin in indicated cases, in combination with dual antiaggregation., and Lábrová R.
Studie IMPROVE-IT prokázala, že přidání 10 mg ezetimibu ke 40 mg simvastatinu u nemocných po akutním koronárním syndromu nejen dále snižuje jejich hladinu LDL-cholesterolu, ale statisticky významně snižuje i počet kardiovaskulárních příhod. Nedávno zveřejněná subanalýza této studie se pak zaměřila na to, zda z výše uvedené kombinace léků profitují více nemocní s diabetes mellitus nebo pacienti bez diabetu. V souboru diabetiků, kteří byli zařazeni do studie IMPROVE-IT, vedlo přidání ezetimibu k simvastatinu k většímu aditivnímu poklesu LDL-cholesterolu než u nemocných bez diabetu. U nemocných s diabetes mellitus se současně statisticky významně snížila jejich kardiovaskulární morbidita a mortalita, snížení těchto klinických cílů v souboru nemocných bez diabetu nenabylo statistické významnosti. Klíčová slova: diabetes mellitus – ezetimib – LDL-cholesterol – simvastatin, IMPROVE-IT study demonstrated that the addition 10 mg of ezetimibe to 40 mg of simvastatin in patients after acute coronary syndrome reduces significantly not only their LDL-cholesterol, but also the number of cardiovascular events. Recently published subanalysis of this study was focused on whether these combinations of drugs is more preferable for patients with diabetes mellitus or for patients without diabetes. The addition of ezetimibe to a simvastatin resulted in a greater decline of LDL-cholesterol level in diabetic group than in patients without diabetes. In patients with diabetes mellitus their cardiovascular morbidity and mortality were decreased significantly; reduction of these clinical end-points in the group of patients without diabetes were not statistically significant. Key words: diabetes mellitus – ezetimibe – LDL-cholesterol – simvastatin, and Vladimír Soška