Mnohočetný myelom (MM) a solitární plazmocytom (SP) jsou nejčastější primární nádory páteře. Léčba MM a SP páteře je komplexní proces, který zahrnuje léčbu kauzální s cílem potlačit nádorový klon a dále léčbu podpůrnou, jejíž součástí je i chirurgická terapie. Operace přispívají k lepší kvalitě života a nabývají na významu a smysluplnosti zejm. díky zlepšené prognóze onemocnění. Navrhli jsme algoritmus operační léčby MM a SP a ten jsme dále prospektivně ověřovali a jeho vyhodnocení bylo cílem této studie. Pacienti byli operováni v průběhu 10 let, minimální doba sledování byl jeden rok. Soubor tvořilo 32 pacientů (20 mužů a 12 žen) s průměrným věkem 61 let. Operováno bylo celkem 61 obratlů. Důvodem k operaci byly projevy útlaku míchy a progredující neurologický deficit (hodnoceno Frankelovou škálou) nebo na konzervativní léčbu nereagující axiální bolest (hodnoceno VAS; Visual Analogue Scale) páteře. Provedena byla některá z těchto operací: vertebroplastika (VP), laminektomie, transpedikulární fixace, somatektomie a jejich kombinace, nebo okcipito‑cervikální fixace. Pooperační VAS a Frankelova škála byly vyhodnoceny za jeden rok, skiagramy a MR jsme provedli a zhodnotili každý jeden rok. U žádného pacienta nenastala lokální recidiva tumoru ani selhání stabilizace na operovaném úseku v celém sledovaném období. Průměrný předoperační VAS byl 6,8 a jeden rok po operaci se průměrný VAS snížil na 1,1. Všechny operační výkony vedly nejen ke kontrole bolesti, ale také k prevenci nebo zlepšení neurologického postižení po celou dobu sledování. Hodnotili jsme náš postup – algoritmus operací, míru radikality a jejich načasování jako optimální pro MM i SP., Multiple myeloma (MM) and solitary plasmacytoma (SP) are the most frequent primary tumors of the spine. Management of the spinal MM and SP is a complex process involving causal treatment to suppress the tumor clone, as well as supportive therapy, including surgery and radiotherapy. Surgery should be considered because of its favourable effect on disease prognosis. We proposed a surgical treatment algorithm in patients with spinal MM and SP and the aim of this article is to present prospective evaluation of this algorithm. Patients undergoing surgical treatment during the past 10 years were included in this study, with the minimum follow-up of one year. A total of 32 patients (20 males and 12 females) with the mean age of 61 years were included. Surgery of 61 vertebrae was performed. The procedures were indicated for progressing neurological deficit (Frankel score) and for axial spinal pain (VAS classification). We performed the following procedures: vertebroplasty, laminectomy, transpedicular fixation, somatectomy, and their combination, or occipito-cervical fixation. Frankel score and VAS was assessed one year after the surgery and X-ray and spinal MRI was performed every year. No local relapses of the tumor or stabilization failure were detected. The mean preoperative VAS was 6.8 and improved to 1.1 one year after the surgery. During the follow up period, we observed positive effect of surgery on pain control and on prevention or improvement of neurological dysfunction. The authors concluded that all surgical procedures, the extent of resection and timing were adequate in all subjects. Key words: multiple myeloma – solitary plasmacytoma –vertebroplasty – transpedicular fixation – somatectomy The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers., and L. Hrabálek, T. Wanek, J. Minařík, J. Bačovský, V. Ščudla, M. Vaverka
Náplní sdělení je souhrnná informace o klinickém významu kvantitativního vyšetřování sérových hladin volných lehkých řetězců (S-VLŘ) imunoglobulinu a jejich vzájemného poměru (index ?/?) u jednotlivých forem monoklonální gamapatie (MG). Autoři popisují metodické aspekty automatizované kvantitativní imunochemické analýzy, využívající vysoce avidní polyklonální protilátku proti vnitřnímu epitopu molekul LŘ ? a ?, která umožňuje spolehlivé stanovení VLŘ. Je popsán stěžejní přínos vyšetřování S-VLŘ a indexu ?/? pro diagnostiku Bence-Jonesova ne- a hyposekretorického i IgD typu mnohočetného myelomu (MM), ale i pro průběžné hodnocení vývoje, hloubky léčebné odezvy, trvání stabilní/plateau fáze pro časné rozpoznání relapsu/progrese a léčebné rezistence i pro vymezení hloubky kompletní remise tzv. strindgent KR (sKR) u všech forem MM. Popsán je také význam pro diagnostiku a hodnocení léčebné odezvy u systémové AL-amyloidózy, primární makroglobulinémie a solitárního plazmocytomu; diskutována je i monoklonální gamapatie nejistého významu včetně její stratifikace do 3 rizikových skupin (low, intermediate, high risk), s odlišným prognostickým výhledem. Ze sdělení vyplývá, že zavedení této moderní imunochemické metody umožňující kvantifikaci S-VLŘ otevřelo bránu k novým klinickým aplikacím, zejména však k přesnější diagnostice a monitorování průběhu prakticky všech typů MG., The aim of the presented study is to display general information about the clinical significance of quantitative assessment of serum free light chains (S-FLC) of immunoglobulins and their mutual ratio (index ?/?) in individual forms of monoclonal gammopathies (MG). The study describes methodical aspects of automatic quantitative immunochemical analysis using high avidity polyclonal antibody against the internal epitope of the molecules of LC ? and ? enabling reliable detection of FLC. It also demonstrates the fundamental contribution of assessment of S-FLC and the ?/? index for the diagnostics of Bence-Jones, non- and hyposecretory and IgD multiple myeloma, and also for continual evaluation of the course of the disease, depth of therapeutic response, duration of stable/plateau phase, for early recognition of relapse/progression and therapy resistance as well as the assessment of the depth of therapeutic response (stringent complete remission, sCR) in all forms of MM. We also describe the significance for the diagnostics and evaluation of therapeutic response in systemic AL-amyloidosis, primary macroglobulinemia and solitary plasmocytoma, we also discuss the contribution for evaluation of monoclonal gammopathy of undetermined significance including its stratification to three groups (low, intermediate and high risk) with different prognosis. The presented study concludes that the introduction of this modern immunochemical method enabling the quantification of S-FLC makes the way for new clinical applications, especially for more precise recognition and monitoring of the course of practically all types of MG., Ščudla Vlastimil, Schneiderka P., Pika T., Minařík J., Bačovský J., Farbiaková V., and Lit.: 39
Onemocnění z depozice lehkých řetězců (light chain deposition disease – LCDD) patří mezi vzácná systémová onemocnění způsobená monoklonální proliferací terminálně diferencovaných B-lymfocytů s produkcí volných lehkých řetězců imunoglobulinu a jejich ukládáním především v ledvinách či v dalších tkáních. Náplní sdělení je poukázat na úskalí diagnostiky této klinické jednotky a na příkladu série 4 nemocných s LCDD předložit důkazy o vysoké účinnosti léčby s bortezomibem z pohledu hematologické i orgánové terapeutické odezvy. Z našeho hodnocení vyplývá, že léčba bortezomibem je u LCDD velmi rychlá a účinná, bývá však při intenzivním dávkovacím schématu doprovázena řadou nežádoucích účinků. Z nich je nejzávažnější periferní neuropatie, ohrožující i případné setrvání nemocného v léčbě. Méně intenzivní režimy (tzv. bortezomib weekly) představují alternativu s nižším výskytem nežádoucích účinků. Vysokodávkovaná chemoterapie s podporou autologní transplantace krvetvorných buněk je u vhodných kandidátů doporučeným a relativně bezpečným postupem. Orgánová léčebná odezva se významně opožďuje za hematologickou odezvou a zůstává otázkou, zdali je postižení tkání depozity lehkých řetězců plně reverzibilní. Klíčová slova: autologní transplantace krvetvorných buněk – bortezomib – hematologická léčebná odezva – onemocnění z depozice lehkých řetězců – orgánová léčebná odezva, Light chain deposition disease (LCDD) is a rare systemic condition caused by monoclonal proliferation of terminally differentiated B-lymphocytes with production of free light chains and their deposition in kidneys or other organs. The aim of our study is to show the pitfalls of the diagnostics, and to demonstrate the effect of bortezomib-based therapy on a series of 4 patients with LCDD, from the point of hematological and organ therapeutic response. We include that bortezomib based treatment provides rapid and effective hematological response. It is, however, often accompanied by adverse events, especially within intensive treatment schedules. The most serious adverse effects includes peripheral neuropathy, which might be dose or treatment-limiting. Less intensive regimens („bortezomib weekly“) suggest an alternative with expectation of lower incidence of adverse effects. Autologous stem cell transplantation is a recommended and relatively safe approach in convenient candidates. Organ response is significantly delayed after hematological response, and organ damage by light chain deposits might not be fully reversible. Key words: autologous stem cell transplantation – bortezomib – hematological treatment response – light chain deposition disease – organ treatment response, and Jiří Minařík, Tomáš Tichý, Tomáš Pika, Jaroslav Bačovský, Dagmar Adamová, Karel Srovnalík, Karel Krejčí, Josef Zadražil, Vlastimil Ščudla
POEMS syndrom je vzácnou klinickou jednotkou s velmi různorodým chováním a klinickou manifestací. Patří do skupiny onemocnění známých jako plazmocelulární dyskrazie a je pro něj typický současný výskyt monoklonální gamapatie spolu s periferní neuropatií a ložiskovým osteosklerotickým postižením skeletu. Naše sdělení ukazuje na třech kazuistických případech odlišnou manifestaci této klinické jednotky společně s posouzením možných diagnostických a léčebných přístupů k jedincům s POEMS syndromem. Cílem je jednak přiblížení tohoto méně známého onemocnění ze skupiny monoklonálních gamapatií a také zejména praktický přístup k diagnostice jedinců se současným výskytem paraproteinu a periferní neuropatie., POEMS syndrome is a rare clinical entity with a very variable behaviour and clinical manifestation. It belongs to a group of diseases known as plasma cell dyscrasias and is characterised by a coincidence of monoclonal gammopathy with peripheral neuropathy and focal osteosclerotic bone lesions. Using three case reports, our paper presents different manifestations of this clinical entity as well as an assessment of possible diagnostic and therapeutic approaches to individuals with POEMS syndrome. The aim is to present this less known condition from the group of monoclonal gammopathies as well as the practical approach to diagnosing individuals with concurrent paraprotein and peripheral neuropathy., Jiří Minařík, Vlastimil Ščudla, Jaroslav Bačovský, Tomáš Pika, and Lit.: 27
Cíl studie: Posouzení významu celotělové magnetické rezonance (WB-MR) v odlišení monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS) od iniciální/asymptomatické formy mnohočetného myelomu (MM), ve zpřesnění stadia MM včetně podchycení extramedulární progrese, v diagnostice solitárního plazmocytomu (SP) a zhodnocení praktického přínosu stážovacího systému Durie-Salmon Plus (D-S Plus). Název a sídlo pracoviště: III. interní klinika, LF UP a FN Olomouc. Materiál a metody: Analyzovaný 87členný soubor sestával z 28 jedinců s MGUS, z 54 nemocných s MM vyšetřených při rozpoznání nemoci a z 5 jedinců se solitární formou plazmocytomu. WB-MR byla prováděna na přístroji Magnetom Avanti 1,5 T pomocí virtuální celotělové maticové cívky s postupnou akvizicí v 7 etážích a v sekvencích T2 STIR a T1. Na základě počtu ložisek a charakteru difuzních změn bylo určeno stadium nemoci podle klasifikace D-S Plus a srovnáno s výsledky standardního stratifikačního systému podle D-S. Statistické hodnocení bylo provedeno pomocí koeficientu Cohenovo kappa a McNemarova-Bowkerova testu (p < 0,05). Výsledky: U 17 z 28 jedinců s MGUS (61 %) byla pomocí IMWG (International Myeloma Working Group) a/nebo WB-MR splněna kritéria transformace v MM. U 4 ze17 jedinců (23 %) bylo zaznamenáno při použití stratifikačního systému D-S Plus vyšší stadium než podle systému D-S založeném na konvenční radiografii skeletu (KRS). Devět ze 14 jedinců (64 %) s MGUS v transformaci s negativitou KRS mělo pozitivní obraz při použití WB-MR. Charakter změn zjištěných při WB-MR vedl u 9 ze 17 nemocných s MM (53 %) k zahájení indukční chemoimunoterapie. Stratifikace podle D-S Plus rozčlenila 54 doposud neléčených nemocných s MM do stadií 1–3 (17 %, 33 % a 50 %), přičemž u 22 % došlo při srovnání s D-S standardním systémem k posunu do vyššího stadia choroby, u 9 % naopak k přeřazení do stadia nižšího. U 13 % nemocných s MM bylo pomocí WB-MR rozpoznáno extramedulární, především paraspinální, šíření myelomového procesu. Z 5 nemocných s diagnózou SP byla u 2 rozpoznána pomocí WB-MR multifokální forma plazmocytomu. Závěr: WB-MR je vysoce přínosná zobrazovací metoda s podstatně vyšší citlivostí než KRS, neboť umožňuje citlivé zhodnocení tíže a rozprostření projevů myelomové kostní nemoci, jejího extraoseálního šíření a rozpoznání skutečně solitární formy plazmocytomu. Významně obohacuje standardní diagnostická kritéria používaná v odlišení stabilní formy MGUS od fáze její maligní transformace do MM. Stratifikační režim podle D-S Plus osvědčil praktický potenciál k začlenění do standardního algoritmu diagnostických a stratifikačních metod u MGUS a MM. Klíčová slova: celotělová magnetická rezonance (WB-MR), monoklonální gamapatie nejistého původu (MGUS), mnohočetný myelom, solitární plazmocytom, stážovací systém Durie-Salmon Plus (D-S Plus)., Objective: The aim of the study was to assess the significance of the whole-body magnetic resonance imaging (WB-MR) in resolution of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and initial, asymptomatic form of multiple myeloma (MM), in specification of MM stage, including the detection of extramedullary progression, as well as the diagnostics of solitary plasmocytoma (SP) and the evaluation of practical usefulness of the Durie-Salmon Plus staging system (D-S Plus). Settings: 3rd Department of Internal Medicine, University Hospital, Medical Faculty of Palacky University, Olomouc. Material and Methods: The analyzed 87 patient cohort consisted of 28 MGUS individuals, 54 patients with newly diagnosed MM and 5 patients with SP. WB-MR was evaluated using Magnetom Avanto 1,5 T with the use of virtual whole body coil with sequential acquisition on 7 levels and 2 sequentions – T2 STIR and T1. Based on the number of lesions and the pattern of diffuse changes there was assessed the D-S Plus stage and compared with the results of the standard D-S stratification system. Statistical estimation was done using the Cohen kappa and McNemara-Bowker test at p < 0.05. Results: In the group of 28 MGUS individuals, there were 17 (61%) patients fulfilling with the use of IMWG (International Myeloma Working Group) and/or WB-MR, criteria of transformation into the MM. In 4/17 (23%) individuals, there was described more advanced stage when comparing the stratification system D-S Plus to D-S system, based on the conventional radiography of the skeleton (CRS). Nine out of 14 (64%) individuals with transforming MGUS with negative radiological assessment had positive findings on WB-MR. The character of WB-MR findings led in 9/17 (53%) of the patients with MM to the initiation of the induction treatment. Stratification according to D-S Plus divided the 54 newly diagnosed patients with MM into stages 1-3 (17%, 33% and 50%). In 22% there was a shift into a higher stage using D-S Plus in comparison with D-S, in 9% of the patients the shift led to downstaging. In 13% of the MM patients there was described extramedullary, especially paraspinal propagation of the tumour. In 2 of the 5 SP patients there was recognized multifocal form using WB-MR.Conclusions: WB-MR is a very contributive imaging method with substantially higher resolution than conventional radiography, because it is able to evaluate the grade and the extent of myeloma bone disease, extramedullary propagation as well as the true recognition of solitary form of plasmocytoma. It improves the standard diagnostic criteria using in differentiation of stable MGUS from the phase of malignant transformation into MM. The D-S Plus system proved practical potential for incorporation into the standard diagnostic and stratification algorithms in MGUS and MM. Key words: whole-body magnetic resonance imaging (WB-MR), monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), multiple myeloma, solitary plasmocytoma, Durie-Salmon Plus (D-S Plus) staging system., Ščudla V., Heřman M., Minařík J., Pika T., Hrbek J., Bačovský J., and Lit.: 33
Cíl studie: Vzácnou variantou mnohočetného myelomu je nesekretorická forma (NSMM), charakterizovaná absencí detekovatelné M-komponenty v séru a/nebo v moči a s tím související obtížné stanovení diagnózy a posléze i sledování průběhu onemocnění. Cílem práce bylo zhodnocení přínosu stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců ve skupině nemocných s NSMM. Název a sídlo pracoviště: III. interní klinika, Fakultní nemocnice Olomouc. Materiál a metody: Vyšetřený soubor tvořilo 6 nemocných splňující konvenční kritéria NSMM, sérové hladiny volných lehkých řetězců (VLŘ) byly stanovovány systémem FreeliteTM. Výsledky: Patologické sérové hladiny volných lehkých řetězců κ nebo λ a jejich vzájemného poměru – indexu κ/λ byly detekovány u 4 nemocných, a to v kvantitě umožňující pravidelné sledování průběhu onemocnění pomocí systému FreeliteTM, zatímco u 1 nemocného byly sérové hladiny VLŘ v mezích normy a v 1 případě s poklesem obou VLŘ pod normální mez. Závěr: Stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců umožňuje u části nemocných s NSMM detekovat sekreci lehkých řetězců, což vede k reklasifikaci nemocných s NSMM na formu sekretorickou a stává se nenahraditelným vyšetřením pro sledování vývoje onemocnění., Objective: The rare variant of multiple myeloma is nonsecretory form (NSMM), characterized by the absence of detectable M-component in serum and/or in urine, and associated with difficult diagnostics and monitoring of the disease. Settings: Department of Internal Medicine III, Olomouc University Hospital. Material and methods: The examined group consisted of 6 patients meeting the conventional criteria of NSMM. Serum free light chain (FLC) levels were determined by FreeliteTM system. Results: Pathological serum levels of FLC κ or λ and their mutual ratio – κ/λ ratio were detected in 4 patients, in quantity enabling regular monitoring of the course of the disease by FreeliteTM system. In one patient serum levels of both FLC were in normal ranges, and in one case with suppression of both FLC below the normal limit. Conclusion: The serum FLC assessment enables to detect the light chain secretion in part of NSMM patients. It leads to the reclassification of NSMM patients to secretory form and becomes irreplaceable for the disease monitoring., Pika T., Minařík J., Lochman P., Bačovský J., Ščudla V., and Lit.: 10
Úvod: Mnohočetný myelom (MM) je – kromě plazmocelulární proliferace a souvisejícího orgánového postižení – charakterizovaný rovněž produkcí monoklonálního imunoglobulinu (MIG), detekovatelného v séru a/nebo v moči. Kromě kompletních molekul imunoglobulinu produkují plazmocyty také volné lehké řetězce, které nejsou vázány v molekule MIG. Cíl studie: Srovnání sérových hladin volných lehkých řetězců (VLŘ) a jejich poměru (index ?/?) u jedinců s monoklonální gamapatií nejistého významu (MGNV) a nemocných s MM, rovněž i srovnání hladin VLŘ mezi aktivní a stabilní formou MM. Materiál a metody: Sledovaný soubor tvořilo 130 nemocných s MM vyšetřených v době diagnózy (n = 31) i v průběhu onemocnění (n = 99), z toho bylo 72 nemocných s aktivní formou nemoci a 58 nemocných ve stabilní fázi. Dále bylo vyšetřeno 52 jedinců s MGNV. Sérové hladiny VLŘ byly stanovovány systémem FreeLiteTM, ke statistickému vyhodnocení bylo užito U-testu podle Manna-Whitneye, sekrece kappa, respektive lambda byla hodnocena samostatně. Výsledky: Při srovnání sérových hladin VLŘ u nemocných s MM a jedinců s MGNV byly ve skupině kappa zjištěny statisticky významně vyšší hladiny dominantního řetězce kappa (p = 0,001), nižší hodnoty alternativního řetězce lambda (p = 0,033) a vyšší hodnoty indexu ?/? (p = 0,0004). Ve skupině lambda byly rovněž zjištěny významné rozdíly v hladinách dominantního řetězce lambda (p = 0,029), indexu ?/? (p = 0,003) i v míře suprese alternativního řetězce (p = 0,032) u nemocných s MM. Při srovnání nemocných s MM v aktivní a stabilní fázi onemocnění byly ve skupině kappa zjištěny signifikantní rozdíly v hladinách dominantního řetězce kappa (p = 0,0001), indexu ?/? (p = 0,001) i v míře suprese řetězce lambda (p = 0,001). Ve skupině lambda byly zjištěny rozdíly v hladinách řetězce lambda (p = 0,011) i indexu ?/? (p = 0,004). Závěr: Studie potvrdila významné rozdíly nejen v sérových hladinách VLŘ i indexu ?/? při srovnání souboru nemocných s MM a MGNV, ale i nemocných s MM vyšetřených v rozdílných fázích aktivity onemocnění. Index ?/? se jeví jako citlivější ukazatel než samotné hladiny VLŘ., Introduction: Multiple myeloma (MM) is characterized by plasmacelullar proliferation and accumulation, organ impairment and production of monoclonal immunoglobulin. Plasma cells also produce free light chains, not bound in immunoglobulin molecule. Aims: The aim of the study is the evaluation of serum free light chain (FLC) levels and their ratio (?/? ratio) between individuals with monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and MM patients, and also between active and stable stage of multiple myeloma. Methods: 130 MM patients were enrolled in the study, 31 patients were examined in time of diagnosis, 99 during the course of the disease, 72 patients were in active stage of the disease, and 58 patients had stable disease. 52 MGUS individuals were examined also. Serum FLC levels were assessed by FreeLiteTM Immunotech system, U-test according to Mann-Whitney was used for statistical evaluation. Kappa or lambda secretion was evaluated separately. Results: Comparing serum FLC levels in MM patients and individuals with MGUS, in kappa group were assessed significantly higher levels of dominant kappa chain (p = 0.001), lower values of alternative chain lambda (p = 0.033) and higher ?/? ratio (p = 0.0004) in patients with MM. Also in lambda group there were detected differences in levels of dominant light chain lambda (p = 0.029), ?/? ratio (p = 0,003) and in suppression of alternative light chain kappa (p = 0.032). Matching active and stable phase of MM were detected significant higher levels of dominant chain kappa (p = 0.0001), ?/? ratio (p = 0.001) and suppressed values of alternative chain lambda (p = 0.001) in patients with active disease in kappa group. In lambda active MM group were assessed differences in dominant chain lambda (p = 0.011) and also in ?/? ratio values (p = 0.004). Conclusions: The above study confirmed differences in serum FLC levels and ?/? ratio between MGUS individuals and MM patients, but also among active and stable stage of multiple myeloma. ?/? ratio seems to be more sensitive indicator than serum FLC levels themselves., Pika Tomáš, Minařík J., Zemanová M., Schneiderka P., Bačovský J., Šlézar J., Ščudla V., and Lit.: 18